张近波，张丽红，朱金强，吴仙丹，洪金晶，潘佩佩

    调查显示，80%～90%的慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重是由支气管-肺部感染引起[1]，有创机械通气(IMV)是治疗各类型呼吸衰竭的有效方式，但长期使用IMV导致的呼吸机相关性肺炎(VAP)和呼吸机相关性肺损伤(VILI)则明显影响患者预后[2-3]，而无创机械通气(NIV)可避免机械通气的负效应。目前，机械通气已经进入“有创与无创通气配合应用”的新时代，有创-无创序贯通气已成为COPD合并呼吸衰竭的有效治疗手段得到广泛应用[4]，而序贯治疗的关键是切换点的把握。国内多采用肺部感染控制窗(PIC)作为切换点实施序贯通气策略并取得较好疗效，但PIC为切换点强调X线胸片表现，而X线胸片滞后于临床表现，同时过多依赖感染因素，忽略其他病因。国外目前流行的气管插管、IMV 48 h后，撤机试验显示尚无有效自主呼吸者，早期拔除气管导管，继以NIV，以IMV 48 h为切换点，忽略了个体差异及无创呼吸机的特性。有研究发现，COPD合并呼吸衰竭患者在有良好意识及合作力情况下，临床试用NIV有益无害[5]。改良格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)能比较客观、量化反映COPD合并呼吸衰竭患者的整体病情变化和机体状态。有研究显示，以改良GCS评分≥15分作为有创-无创序贯通气切换点效果良好[6]，而改良GCS评分≥13分作为有创-无创序贯通气切换点是否可使患者受益更多？因此，本研究比较以改良GCS评分≥13分或15分为有创-无创序贯通气切换点的效果，以指导COPD合并呼吸衰竭患者的治疗。

    1 对象与方法

    1.1 研究对象 采用前瞻性随机对照研究方法，选取2015年3月—2017年3月于温州医科大学附属温岭医院急诊ICU行气管插管、机械通气治疗的COPD合并呼吸衰竭患者100例为研究对象，其中男59例，女41例；年龄20～87岁，平均年龄(52.3±8.7)岁。纳入标准：(1)符合2007年中华医学会呼吸病学分会制订的COPD诊断标准[7]，血气分析动脉血氧分压(PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，无NIV的绝对禁忌证[8]；(2)年龄≥18岁。排除标准：(1)脑卒中(急性期)、急性肺动脉栓塞(APE)、急性心源性肺水肿等原因导致的急性呼吸衰竭；(2)3 d内死亡；(3)活动性上消化道出血；(4)治疗过程中家属放弃治疗；(5)近3个月入住过ICU。患者均签署知情同意书，本研究经本院伦理委员会讨论认可。

    1.2 方法 ......