杜昌，余剑波，朱继红

    肺血栓栓塞症(PTE)是来自静脉系统或右心室的血栓阻塞肺动脉系统为病因的一组疾病或临床综合征的总称，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。PTE是静脉血栓栓塞症(VTE)最严重的临床表现，是VTE发病、住院、死亡的主要原因。PTE常见的继发性高危因素有手术、创伤、下肢骨折、制动、脑卒中瘫痪、妊娠、产褥期等。积极的溶栓治疗是成功抢救PTE的关键，可迅速降低肺动脉压，改善右心室功能，提高早期生存率[1]。但部分PTE高危因素亦为溶栓禁忌证，可能加重溶栓过程中的出血风险，治疗存在矛盾，并且，目前对再灌注治疗的方式、方法并无指南及专家共识支持，为临床决策带来困扰，有可能延误治疗的最佳时机导致患者病情迅速恶化而死亡。本研究对确诊的存在溶栓禁忌证并进行溶栓治疗的PTE患者进行回顾性分析，初步探讨PTE患者存在溶栓禁忌证时的急诊治疗策略。

    1 病例简介

    1.1 研究对象 选取2008年6月—2016年6月在北京大学人民医院急诊科确诊的存在溶栓禁忌证并进行溶栓治疗的PTE患者共10例，其中男4例，女6例；年龄26～81岁。PTE发生前均存在并存疾病，其中胸腹部大手术后4例，急性脑梗死2例，蛛网膜下腔出血2例(其中1例因车祸同时合并多发骨折及开放性眼创伤)，剖宫产术后1例，活动性阴道出血1例。除活动性阴道出血患者外，其余9例均有病后卧床制动病史(7～20 d)。活动性阴道出血患者口服炔诺酮治疗。PTE患者临床特征见表1。

    表1 10例存在溶栓禁忌证的患者临床特征Table 1 Clinical features of 10 cases of PTE with controversies around thrombolytic therapy

    1.2 发病时间 急性脑梗死及蛛网膜下腔出血患者于原发病后7～20 d发病，胸腹部大手术患者在术后7～25 d发病，剖宫产患者于术后7 d发病，活动性阴道出血患者口服炔诺酮治疗3个月后发病、急性加重14 d。

    1.3 临床表现 10例患者均有胸闷或喘憋、呼吸困难、心动过速，9例患者存在心悸，2例患者伴有大汗、发绀。3例病程中存在晕厥，其中1例以晕厥为首发表现。其他症状有发热、咳嗽、咳痰、乏力等。

    1.4 生命体征 5例存在低血压 ......