张苏慧，方理刚*

    本文价值：

    心率是心力衰竭(简称心衰)治疗中的重要靶点，但心率控制在临床实践中常面临两个问题，一个是哪些类型的心衰患者会获益，另一个是如何提高患者的耐受性。本文通过整理相关循证医学证据，回顾重要的临床试验数据，归纳出：(1)除左心室射血分数(LVEF)降低的心衰(HFrEF)外，控制静息心率还可以使临床稳定的急性心衰、易损期心衰患者获益，但对LVEF 保留的心衰(HFpEF)、心房颤动合并心衰患者作用并尚不明确。(2)伊伐布雷定作为新型窦性心律心率控制药物，可以避免低血压等不良反应，提高患者耐受性，在严格把握适应证的情况下，可能会使患者获益。

    心力衰竭(简称心衰)是指任何心脏结构或功能异常导致的心室充盈或射血能力受损的临床综合征[1]，心衰的自然病程以急性加重期与临床缓解期交替出现为特征，伴随着心功能和生活质量逐渐下降。心衰存在不同的分类方式，依据左心室射血分数(LVEF)可分为LVEF 降低的心衰(HFrEF)和LVEF 保留的心衰(HFpEF)；依据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰，其中急性心衰发作出院后90 d 内称为易损期[1-2]。

    心率是心肌耗氧量的决定性因素，心率增快会导致一些心脏疾病的病死率升高。经典的Framingham 研究数据表明，较快的心率会增加心血管事件风险，尤其会增加心衰和全因死亡风险[3]。在HFrEF 患者中，窦性心律心率>70 次/min会增加心源性死亡风险和住院率[4]。此外，CHARM 研究长期随访患者的心率变化发现，心率加快与再住院及死亡风险增加相关，明确了在门诊就诊和远程监控技术中严格监控心率的重要性[5]。

    在心衰病理、生理机制中，交感神经系统(SNS)和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RASS)激活是其症状加重、病情反复的主因[6]。具体表现为体内神经内分泌过度激活，作用于心脏和肾脏的β 受体，可引起心肌收缩力增加、耗氧量增加、心率加快、水钠潴留等变化，患者易出现胸闷、憋气、劳力受限或者平卧受限等严重的临床症状和后果。β-受体阻滞剂是HFrEF 治疗的基石，具有抑制神经内分泌激活的作用，对改善患者预后有重要作用。除此之外，目前较为肯定的是，β-受体阻滞剂降低静息心率的效应亦能够使HFrEF 患者获益。一项随访5 年的研究发现，使用β-受体阻滞剂后达到靶剂量或靶心率对HFrEF 患者预后的影响相似，并且当达到靶剂量时，以靶心率为目标可能与更高的长期生存率相关[7]。韩国学者研究发现，心率≥75 次/min 的HFrEF 患者使用最大耐受剂量的比索洛尔降低心率能够逆转左心室重构[8] ......