周波，吴爱勤

    我国焦虑抑郁障碍患者相当常见，抑郁障碍、焦虑障碍、抑郁和焦虑共病的患病率分别为12.0%、8.6%和4.1%，总患病率为16.5%[1]。其临床表现常以躯体症状为主[2]，且复杂多变，常因检查无果导致患者反复多科就医，形成一种特殊的就医行为——“逛医”(doctor-shopping)[3]，不仅浪费大量的医疗资源，同时也是医疗纠纷的高危人群。由于患者起病常会存在社会心理因素和人格方面的某些缺陷或障碍，在诊治过程中，临床医生常感到困惑和棘手，比如：患者常以躯体症状作为主诉，导致医生的识别率低，治疗率低；即便能够识别出情绪障碍，但患者常不接受焦虑抑郁的诊断；即便患者能接受诊断，当看到药物说明书上大量不良反应时，常因恐惧药物不良反应而不愿意服药；即便愿意服药，常因好转后停药而导致疾病复燃或复发等。总之，临床上这样的患者存在识别难、沟通难、对治疗的依从差、痊愈或完全康复难等问题，笔者根据自己多年的临床经验，总结了临床医生进行焦虑抑郁障碍诊疗中的一些技巧，以飨读者。

    1 治疗成功的关键是治疗联盟的建立

    焦虑抑郁障碍治疗成功的关键不是对焦虑症和/或抑郁症的准确诊断，也不是对抗焦虑或抗抑郁药物的准确选择，而是治疗联盟的建立。治疗联盟是良好依从性的重要保证。美国精神医学学会(APA)在2010年《抑郁障碍患者治疗实践指南，第3版》中指出，无论患者选择何种治疗方式，在精神评估基础上建立治疗联盟是首要的主动治疗方式，是合作制定有效治疗方案的关键，强有力的治疗联盟可增强治疗依从性[4]。由此可见，“建立治疗联盟”已经上升为一种治疗方式。掌握以下10项关键诊疗技术对建立治疗联盟有很好的帮助。

    2 10项关键诊疗技术

    2.1 问诊技巧 大多数焦虑抑郁障碍患者常因躯体不适就诊，但不愿意将其躯体症状归因于情绪障碍，因此即便医生发现其情绪问题，也不可立即询问情绪，否则会遭到拒绝或否定，患者将告诉你：“如果我的躯体症状消失了，我就不会有这些不良情绪了。”因此建议按照以下的顺序和内容来问诊，首先问有哪些躯体不适的症状，再问加重和缓解的因素，让患者知道医生注重躯体问题；其次问做了哪些检查和治疗，问疗效怎样，有利于医生做鉴别诊断，这里要强调一点，器质性疾病的确定与排除至关重要；第三步问睡眠情况，再问情绪状态，给患者一段缓冲时间，大部分患者不会隐瞒其睡眠问题，然后逐步过渡到情绪问题；第四步问有没有负性生活事件比如工作压力大、经济压力大、人际关系紧张、亲人重病或去世等，再问性格特点和成长经历 ......