王力，王静

    全科医生在诊疗实践中，常遇到晕厥、低血糖症、癫痫等多种以意识不清为主要临床表现的患者。引起意识不清的病因中，低血糖症是比较常见的，特别是在糖尿病患者中。英国的一项经过9～12 个月的关于低血糖的前瞻性研究发现，应用磺酰脲类药物治疗及使用胰岛素治疗2年内的糖尿病患者中，有7%发生过严重低血糖症。而接受胰岛素治疗5年以上的糖尿病患者中，严重低血糖症发生率高达25%[1]。低血糖症给糖尿病患者带来的损害是多方面的，包括严重的心血管事件、认知功能障碍甚至痴呆、增加住院重症患者死亡率等[2]。若糖尿病患者出现交感神经兴奋(如心悸、焦虑、出汗等)或中枢神经系统症状(如意识改变、认知障碍、抽搐和昏迷)时，应考虑低血糖症的可能，需要及时监测血糖[3]。本文真实还原1例因服用降糖药物导致低血糖症患者的诊疗过程，采用临床5问思维法对患者进行分析，并结合RICE问诊，展现全科医学以患者为中心的整体性临床诊疗思维。

    1 病例简介

    患者，男，30岁，计算机工程师，上午10：00由同事抬进全科医学诊室，患者意识消失约20 min。同事口述：患者上班时突然晕倒在地，伴有面色苍白、手发抖、出冷汗、呼之不应，晕倒时没有磕碰到头部，当时无口吐白沫、四肢抽搐、过度换气等表现，急忙把他抬到最近的医院。陪同的同事告知有服用不明药物史，经查看药物后确认为“消渴丸”。查体：体温37.1 ℃，脉搏96次/min，呼吸18次/min，血压90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，面色苍白，呼吸平稳，皮肤略潮湿。意识不清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。肌张力无增高、减退。辅助检查：快速法测指尖血糖为 2.5 mmol/L。

    (1)结合病史和体检及指尖血糖，判断为低血糖昏迷，属于急危重症疾病。

    (2)最可能的诊断：低血糖症。

    (3)诊断依据：指尖血糖2.5 mmol/L；意识不清、面色苍白、出汗等低血糖“报警症状”[4]。

    (4)治疗措施：50%左旋葡萄糖25 ml静脉注射，患者逐渐恢复意识。

    2 病例诊疗过程

    2.1 如何构建全科医学整体性临床诊疗思维？

    2.1.1 临床5问思维法 导致意识不清的原因较多，其中常见的和重要的病因有血管迷走神经性晕厥、直立性低血压、低血糖症、癫痫、脑震荡、心源性疾病、脑血管疾病、贫血以及心理疾病等[4]；癫痫患者在发作时有特征性的临床表现 ......