杨荣，刘长明，廖晓阳*，王磊

    据统计，2020年我国老年人口达近2.5亿，5年后60岁以上人口将达3亿，老龄化水平达17.17%[1-2]，而高血压、心房颤动(房颤)等慢性病占人群死因构成的86.6%[3]。中国心血管病流行病学多中心协作研究(ChinaMUCA)显示，按年人口估计，全国房颤患者高达500万以上，我国房颤患者的年龄标化死亡率在近20年中增长了约60%[4]。在前10位死亡原因中，因循环系统疾病死亡者占死亡序列第2位[5]，房颤的患病率随年龄增长而增加[6]。《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》[7]及“十三五”健康老龄化规划[8]中多次提到加强慢性病防治、持续健康管理才是解决我国老龄化及慢性病高发问题的关键，而慢性病防治最有效、最合适的地方就是社区医院。在健康中国建设新形势下，探索“三级综合医院-社区医院”协同管理疾病模式迫在眉睫。只有使健康管理在城市-社区医院尽快落地，才能有效改变居民的就医行为，影响就医模式，提高健康素养。

    1 开展“三级综合医院-社区医院”协同房颤管理的现实依据

    2015年，BMJ报道了英国心脏病专家和全科医生共同为房颤患者提供服务的模式，即共同针对高危房颤患者(CHA2DS2-VASc评分≥1分)启动抗凝治疗[9]，全科-专科联合(全专联合)管理房颤在国外进入探索阶段，这种工作模式以初级医疗为中心，涉及心脏病学专家、药剂师、护理团队、联络办公室等，由全科医生为患者提供当地心脏病专家指导的抗凝评估。结果显示，1 063例未接受抗凝治疗的高危患者中，1 020例(96%)最后同意开始使用华法林或非维生素K拮抗剂口服抗凝药(NOAC)；接受抗凝治疗的总比例从77%提高到95%；用华法林治疗效果欠佳的患者92%(111/121)同意改用NOAC；随访195 d，采用新的抗凝治疗方法的患者中有90%继续治疗。一项跨学科联合管理房颤患者的研究中，通过专业药剂师和全科医生联合，确定了患者治疗依从性不好的原因，为今后此类患者的针对性管理提供了依据[10]。心脏病学专家将房颤患者分入不同的社区护理团队进行管理，结果显示患者治疗依从性提高，血脂、凝血功能等均得到改善[11]。全专联合管理房颤患者在国内亦有一些探索，如江苏省沈菊香等[12]将全专联合诊疗运用到非瓣膜房颤患者管理当中，三级综合医院心内科为出院的房颤患者制定华法林用药方案并建立互通电子健康档案，社区医院全科团队根据方案对患者进行随访、调整华法林用量及健康教育。结果显示该模式管理的患者华法林用药依从性评分为(3.7±1.6)分 ......