邹晓鸿，邓雯予，陈冬冬，王海琴*

    为落实家庭医生签约服务，上海市于2015年11月启动了新一轮社区卫生服务综合改革，推行“1+1+1”医疗机构组合签约(通过家庭医生签约平台，居民自由选择签约1名社区卫生服务中心家庭医生、1家区级医疗机构、1家市级医疗机构)，引导居民在组合签约的3家医疗机构内就诊，构建以家庭医生为核心的有序诊疗秩序环境，使家庭医生团队成为居民健康、卫生资源与卫生费用的“守门人”，提高签约居民获得感和依从性[1]。以签约家庭医生为核心，组织团队各成员提供服务，内容包括预约优先转诊、慢性病用药“长处方”、延续上级医院处方、针对性健康管理、全-专云联合诊疗。《中国心血管病报告2018》显示，目前我国心血管病患者已达约2.9亿，是我国首要死亡原因[2]。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前冠心病血运重建的重要手段，但PURSNANI等[3]的Meta分析结果显示PCI术后约40%的患者发生支架内再狭窄，27.5%的患者发生主要心血管不良事件(MACE)。PCI治疗后患者随访复查依从性低是支架内再狭窄与MACE发生率较高的主要原因[4]。有文献提示：心血管疾病的共同风险因素有高血压、高脂血症和糖尿病，所有这些危险因素都必须加以控制以防止未来的事件[5]。为有效治疗心血管疾病，进行饮食和生活方式管理与药物治疗同等重要。因此，加强PCI术后患者社区健康管理、控制心血管疾病危险因素、改善不良生活方式对降低术后MACE的发生率非常重要[6-7]。随着“1+1+1”签约服务的逐步推进，签约居民人数逐渐增加。本研究旨在探讨“1+1+1”签约服务模式下，冠心病患者PCI术后健康管理情况，评价签约服务模式下慢性病管理的优缺点，为签约服务的进一步开展提供理论依据，为社区制定其他慢性病的管理方案提供参考。

    1 对象与方法

    1.1 研究对象 纳入标准：(1)于2016年1—12月首次行PCI术且居住在本辖区内；(2)年龄在75岁以下；(3)意识清楚，语言表达能力正常；(4)病情相对稳定的本院就诊患者；(5)签署知情同意书，同意接受随访观察。排除标准：(1)合并严重心脑血管疾病者；(2)既往有精神障碍史；(3)严重认知障碍；(4)不同意接受随访观察者。2016年1—12月首次行PCI术患者127例 ......