黄宝涛，陈茂

    心绞痛是缺血性心脏病最常见的症状，全球罹患人数约有1.12亿，且女性患者比例高于男性[1]。心绞痛患者经侵入性冠状动脉造影检查发现高达70%的比例未检出阻塞性冠状动脉狭窄(狭窄程度≥50%)[2]，易被误认为非心脏原因引起的症状而导致治疗不足。临床上将这种具有可疑缺血相关症状，但经冠状动脉造影检查没有发现阻塞性冠状动脉狭窄的疾病定义为非阻塞性冠状动脉缺血(nonobstructive coronary arteries，INOCA)。我国尚未有关于INOCA患病率的权威系统数据，但是临床上该类患者较为常见。INOCA并非良性现象，因冠状动脉造影基本上无法察见血管内径<300 μm的冠状动脉微循环(前小动脉、小动脉以及毛细血管)情况，没有解剖上可直观解释的冠状动脉管腔狭窄，患者常被诊断为心脏神经症。即使患者存在典型的心绞痛表现，部分临床医生也会根据冠状动脉造影检查结果，使患者确信其不存在有临床意义的冠状动脉病变，而不予治疗或仅给予精神调节类药物治疗，患者可能会反复因为胸痛症状而就医。总之，INOCA的发生会增加患者未来心血管事件和反复再入院风险，降低生活质量，增加医疗费用支出。

    近日，欧洲经皮心血管介入学会(EAPCI)与欧洲心脏病学会(ESC)冠状动脉病理生理学和微循环工作组联合发布了《2020年欧洲非阻塞性冠状动脉缺血疾病专家共识》[3]，对INOCA的最新观点进行了阐述，本文对该共识的重要内容进行解读，以期为临床筛查、诊断和全-专联合管理提供指导。

    1 INOCA的病理生理分型

    INOCA是指冠状动脉存在非阻塞性的粥样硬化病变，由于冠状动脉微循环障碍或心外膜冠状动脉痉挛而引起的需氧/供氧不匹配导致缺血症状，INOCA可以与阻塞性冠心病并存。根据INOCA的病理生理特点可分为微血管性心绞痛和心外膜血管痉挛性心绞痛两个亚型。微血管性心绞痛是由冠状动脉微循环障碍引起的心肌缺血表现，这种情况下的心肌缺血既可以是由微血管结构重塑(导致微循环持续的传导力下降)引起，也可以是由冠状动脉小动脉舒缩功能异常(导致动态的小动脉阻塞)引起，二者亦可同时存在。心外膜血管痉挛性心绞痛是由舒缩功能异常引起心外膜冠状动脉动态性阻塞所致的表现，Prinzmetal心绞痛即是其中的一种。

    由于国内对冠心病的诊断主要还是依靠解剖学(冠状动脉造影)检查，而功能学检查的应用不足，所以对冠状动脉微循环障碍的诊断不足。而心外膜血管痉挛只有在患者有确切的变异型心绞痛的心电图表现(胸痛伴一过性ST段抬高)或造影显示冠状动脉血管痉挛、使用硝酸甘油等药物后痉挛缓解的情况下才能得以诊断 ......