黄素素，王静

    “口角歪斜”主要见于周围性面瘫和中枢性面瘫，前者主要指特发性面神经麻痹，由于各种原因引起的第Ⅶ对颅神经受损所导致的病症。特发性面神经麻痹可发生于任何年龄，多见于15～40岁，常急性起病，面神经麻痹在数小时至数天达高峰。有研究表明，每65个人中就有1人在他的一生中经历过特发性面神经麻痹[1]。多数患者发病后1个月内经治疗可完全恢复，但仍有30%的患者1个月后仍无法完全恢复甚至遗留后遗症[2]。面部肌肉瘫痪会影响容貌，让患者承受巨大的心理负担，并对患者的生活和工作带来不便。本文通过真实还原一位“口角歪斜”患者的诊疗过程，探讨特发性面神经麻痹患者的全科医学临床诊疗思路。

    1 病例简介

    患者，女，19岁，学生，突发口角歪斜1 h，独自来到校医务室就诊。患者口述：早晨起床后发现嘴巴歪了，半边脸不能动，眉头皱不起来，眼睛无法闭合，喝水时，水从口角流出来。既往体健，3个月前入学体检，结果正常。否认高血压、糖尿病、癫痫发作、脑膜炎、颅脑创伤史及吸烟、酗酒史。

    查体：意识清晰，言语顺畅，查体合作。患者右侧额纹消失、右侧闭目不全、右侧鼻唇沟下垂，口角向左侧歪斜，右侧鼓腮无力。生命体征平稳，双手平举时无明显颤动，心肺腹查体未见明显异常。初步排除急危重症疾病。

    2 病例诊疗过程

    2.1 如何构建全科医学整体性临床诊疗思维？

    2.1.1 临床5问思维法 口角歪斜常见于面瘫，面神经是混合性神经，其主要构成为运动神经，主面部的表情运动。面神经的运动纤维发自于脑桥下部被盖腹外侧的面神经核，于脑桥下缘出脑后进入内耳孔，再经面神经管下行，沿途发出分支，最后经茎乳孔出颅，支配除了咀嚼肌和上睑提肌以外的面部诸表情肌。支配上部面肌(额肌、皱眉肌及眼轮匝肌)的神经元受双侧皮质脑干束控制，支配下部面肌(颊肌及口轮匝肌)的神经元受对侧皮质脑干束控制。在临床上，引起口角歪斜的原因很多，可以由面神经炎、脑血管疾病、肿瘤、颅内感染、外伤等因素引起，也可以由吉兰-巴雷综合征、耳源性面神经麻痹[3]等因素引起。现从全科医学视角出发，采用约翰·莫塔教授的临床安全策略——临床5问思维法，对该患者进行分析(见图1)。

    2.1.2 口角歪斜的全科医学鉴别思维 临床上引起口角歪斜的原因大致分为中枢性面瘫和周围性面瘫 ......