李正欢，陈杨，宋雪利，刘昕，王飞，李红

    据全球疾病负担卒中联盟统计和估计，2016年全球25岁及以上人群的卒中终生风险约为24.9%；2012—2030年，每年卒中直接相关医疗费用的总额将从71.55亿美元增加到183.13亿美元[1]。卒中防治已成为全球各国重大的医学和社会问题。英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)是专为改善卫生和社会保健提供国家指导和建议的机构。2019年，NICE制订了新版《大于16岁人群卒中和短暂性脑缺血发作的诊断和初期管理指南》，为16岁以上人群卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)发病48 h内的诊断和治疗提供国家指导和建议[2]。该指南综合了相关的国际高质量循证医学证据，对规范和优化临床诊疗具有重要的参考价值。现将该指南的“1.4.9～1.9.7条”推荐意见解读如下，以供临床实践参考。

    1 抗血小板治疗

    1.1 一般缺血性卒中 据统计，全球87%的卒中源于缺血性脑血管疾病，65岁及以上患者首次发病6个月内不能独立行走的发生率约为30%[3]。NICE指南推荐，必须在24 h内尽快给予所有影像学检查排除脑出血的急性卒中患者阿司匹林300 mg口服(无吞咽困难者)，或阿司匹林300 mg直肠或胃管给药(伴吞咽困难者)，上述治疗持续2周后即开始长程抗血小板治疗，如果患者在2周内出院则提前实施长程治疗方案；对曾有过阿司匹林相关消化道症状的患者，应给予质子泵抑制剂；对阿司匹林过敏或确不耐受的患者，给予替代的抗血小板制剂；不要常规给予急性期卒中患者抗凝治疗。卒中急性期易并发消化道应激性溃疡，笔者建议常规给予质子泵抑制剂(除外严重肝肾功能不全、过敏等禁忌)。有研究表明，阿司匹林联合氯吡格雷较单独应用能更好地预防缺血事件，但却有较高的出血风险[4]。因此，笔者建议阿司匹林的使用剂量、疗程，以及是否采取双抗疗法等均应考虑个体化因素，以使获益最大、风险最小。HART等[5]对来自459个中心7 213例受试者的研究表明，Xa因子抑制剂利伐沙班在预防原因不明的栓塞性卒中复发方面并不优于阿司匹林，且出血风险更高。

    1.2 抗磷脂综合征(APS)相关缺血性卒中 APS是一种以反复动脉或静脉血栓、病态妊娠和抗磷脂抗体和/或狼疮抗凝物持续阳性为表现的疾病[6]。NICE指南推荐，APS相关急性卒中的处理同一般急性卒中。国外风湿免疫相关专家小组在《2019抗磷脂综合征诊断和治疗共识》中推荐将维生素K拮抗剂(vitamin K-antagonists，VKA)作为首发和复发的APS相关静脉栓塞性事件的一线治疗 ......