朱新影，赵东强

    慢性腹泻多指持续时间超过4周的腹泻，我国慢性腹泻的发病率约5%[1]。2018年4月英国胃肠病学会(British Society of Gastroenterology，BSG)在Gut上发表了第3版《成人慢性腹泻的调查指南》[2]，对2003年第2版指南进行了更新，新版指南检索了2002—2017年4月发表的文献共1 292篇，采用改良Delphi系统，对慢性腹泻的临床评估流程、肿瘤和炎症评估、吸收不良的检测，以及常见病因、结构性/手术病因、少见病因的管理等方面进行阐述。本文结合新版指南内容，针对临床工作中对慢性腹泻的病因诊断普遍存在漏诊、错诊、延误诊断等问题，探讨其注意事项及应对策略。

    1 误区1:病史采集不全面，病因诊断困难

    慢性腹泻的病因多种多样，涉及的疾病谱广泛[3]，要及时正确地做出诊断并不容易，需要临床医生熟悉慢性腹泻的病因，新指南列举出慢性腹泻的常见病因包括肠易激综合征-腹泻型(irritable bowel syndromediarrhea，IBS-D)、胆汁酸性腹泻(bile acid diarrhea，BAD)、饮食因素(发酵低聚糖、双糖、单糖和多元醇，吸收不良，乳糖酶缺乏，摄入人工甜味剂、咖啡因，过量饮酒等)、结直肠肿瘤、炎症性肠病、乳糜泻、药物(抗生素、非甾体抗炎药、含镁制剂、降糖药、抗肿瘤药等)、溢出性腹泻；不太常见病因包括小肠细菌过度生长(small bowel bacterial overgrowth，SBBO)、肠系膜缺血、淋巴瘤、手术原因(如小肠切除术、便失禁、内瘘等)、慢性胰腺炎、放射性肠病、胰腺癌、甲状腺功能亢进症、糖尿病、鞭毛虫病(和其他慢性感染)、囊性纤维化；少见/罕见病因包括其他小肠疾病(如Whipple病、热带口炎性腹泻、淀粉样变、小肠淋巴管扩张等)、甲状旁腺功能减退、Addison病、分泌激素的肿瘤(如血管活性肠肽瘤、胃泌素瘤、类癌等)、自主神经病变、人为腹泻、Brainerd腹泻(病因未确定的感染性腹泻)。结合慢性腹泻的上述病因，临床医生应该详细、全面地询问患者病史，例如3个月内出现的腹泻，夜间腹泻为主，症状为持续性(相对间歇性腹泻而言)，伴有明显的消瘦，提示患者可能存在器质性疾病；吸收不良常伴有脂肪泻和明显恶臭的大便，结肠炎症或分泌性腹泻常表现为水样便伴血或黏液；家族史中有肿瘤、炎症性肠病、乳糜泻等患者同样为该病的高风险人群；胰腺疾病和一些全身系统性疾病 ......