徐婷，董恩宏，郭丽君，鲍勇

    随着寿命的延长，老年人常见疾病发病率和伤残率逐年上升，我国60岁以上老年人近半数(53.2%)患有高血压、糖尿病等慢性疾病[1]。老年患者慢性病患病率从高到低排列依次是高血压、脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、类风湿性关节炎和缺血性心脏病[2]。老年患者的慢性病具有病程长、流行广、费用高、致残致死率高等特点，是因病致贫、返贫的重要原因，如不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。《“健康中国 2030”规划纲要》明确指出：促进健康老龄化，建立老年医疗卫生服务体系，将居家、社区、机构养老与慢性病防治管理结合起来，加强健康指导和综合干预。在老年慢性病管理等卫生服务模式上进行创新，重点进行疾病监测、档案管理、诊疗建议、康复服务等[3]。延续性健康管理(transitional health management)又称过渡期健康管理，是通过一系列的行动设计，使患者能够在不同的健康照护场所(如医院、社区、家庭)都能够受到协作与连续的照护，是住院护理服务走向社区健康管理的延伸[4]。延续性健康管理可以改善患者预后，提高治疗依从性，降低再住院率，降低医疗费用，改善患者生活质量，提高医疗资源的利用率[5]。国外延续性健康管理工作开展相对较早。20世纪90年代，美国就将延续健康管理服务应用到老年慢性病患者的出院后社区随访工作当中，通过评估患者病情，制定相应健康管理方案，大幅降低医疗费用[6]。我国目前相关研究与实践尚处于起步阶段，在延续性健康管理措施、评价指标等方面有很大提升空间[7]。本研究通过问卷调查法，了解并分析老年慢性病患者延续性健康管理服务需求现状，归纳总结延续性健康管理服务措施，指导老年慢性病患者的防治工作。

    1 对象与方法

    1.1 研究对象 于2019年7—9月采用便利抽样法在上海市2家三级甲等医院住院部，抽取即将出院的老年慢性病患者进行问卷调研。纳入标准：(1)所患疾病为老年患者常见慢性病的前3位(高血压、脑血管疾病、糖尿病)；(2)上海常住居民(居住时间≥1年)；(3)年龄≥60岁；(4)意识和思维清楚，能进行正常沟通交流；(5)知晓并自愿参与。

    1.2 研究方法 在大量检索国内外相关文献和咨询相关专家的基础上，自行设计问卷进行调研[8-14]。问卷包括3个部分：(1)基本信息，包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、所患疾病。(2)延续性健康管理需求“疾病治疗型”健康管理需求和“健康促进型”健康管理需求两个维度，各6个条目。采用Likert 5级评分法，完全不需要～非常需要分别计1～5分 ......