林秋满，王桂良，吴灶璇，张鑫，钟亭西，龚敏，李兴

    胆囊结石合并胆总管结石是临床常见的疾病，在有症状的胆囊结石患者中有10%～20%合并有胆总管结石，且合并胆管结石的可能性和年龄呈正相关[1]。临床上主要表现为上腹部不适或间断性疼痛，病情严重时还可出现寒战高热、黄疸等表现，甚至还可出现中枢神经系统抑制以及休克等表现，可伴有胰腺炎及胆管炎等并发症[2]。以前对于此类患者的传统治疗方法是开腹胆囊切除术并在术中行胆总管切开取石，但是此术创伤大，并发症多且恢复慢，目前逐渐被以腹腔镜和内镜技术为主导的微创手术取代[3]。而作为目前比较理想的两种微创手术一步法腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)+腹腔镜胆囊切除术(LC)及序贯二步法内镜逆行胰胆管造影(ERCP)/内镜十二指肠乳头括约肌切开术(EST)+LC已被认为是主要治疗方案[4-5]。其中ERCP/EST+LC方案又可根据手术顺序分为3种方案：(1)先ERCP/EST后LC；(2)先LC后ERCP/EST；(3)ERCP/EST和LC同时进行，其中先ERCP/EST后LC序贯二步法为最常见方案。虽然国内外学者对LCBDE+LC及ERCP/EST+LC两种方案的优劣性进行了比较分析，但目前为止，LCBDE+LC是否优于ERCP/EST+LC尚不确定。2016年欧洲肝脏研究协会建议先进行内镜括约肌切开术和结石清除，然后进行腹腔镜胆囊切除术[6]。2017年GAO 等[7]通过纳入11项随机对照试验(RCTs)研究的Meta分析对LCBDE和ERCP/EST+LC治疗胆总管结石伴胆囊结石的疗效及安全性进行比较，发现两者疗效和安全性相当。但该Meta分析所纳入的RCTs中，未明确ERCP/EST和LC的先后顺序，因此该研究本质上存在一定的异质性。2018年PAN等[8]通过纳入13项研究(所纳入的研究中，ERCP/EST+LC组均是LC术前ERCP/EST)的Meta分析比较了LCBDE和ERCP/EST+LC在治疗胆总管结石伴胆囊结石的疗效及安全性，发现LCBDE+LC在围术期安全性和疗效方面均优于序贯二步法ERCP/EST +LC。但是该Meta分析所纳入研究中，有大约一半是非RCTs，增加了潜在选择和发表偏倚的风险。2020年冯艳等[9]纳入10篇文献进行了一项Meta分析，得出LCBDE+LC与ERCP/EST+LC两种方案的疗效及安全性相当，而且在手术时间及住院时间上均未呈现明显差异的结论，但该Meta分析所纳入的RCTs中，包括了先ERCP/EST后LC研究，也包括了先LC后ERCP/EST以及ERCP/EST和LC同时进行的研究[10-11] ......