蔡耀婷 ，方荣华 *

    骨质疏松症(osteoprosis)是一种全身代谢性骨病，主要特征为骨密度下降、骨组织微结构破坏、骨脆性增加，易引发骨折，是全球发病率、致残致死率最高且医疗费用耗费巨大的疾病之一[1]。骨质疏松症主要分为老年性骨质疏松症、绝经后骨质疏松症、特发性骨质疏松症及继发性骨质疏松症。随着我国老龄化进程的加快，骨质疏松症对老年人的健康产生了较大影响，研究显示，我国60岁以上人群骨质疏松症患病率为36%，其中男性为23%，女性为49%，远高于欧美国家[2]。老年骨质疏松症患者已成为社区开展骨质疏松症管理的重点人群。预计到2050年，我国骨质疏松症患者将达到2.02亿人，约占总人口的13.2%[3]；而骨质疏松性骨折患者预计将达600万人，医疗费用每年可达254亿美元，将给社会及患者家庭带来沉重的经济负担[4-5]。尽管骨质疏松症是可控可防的，但我国骨质疏松症患者的诊治率并不高，有调查显示，居民对骨质疏松症相关知识的知晓率仅为11.7%[6]，骨质疏松症患者中仅有2/3被检出该病，而实际接受有效药物治疗的患者不到检出者的一半[7-8]。鉴于我国骨质疏松症患病率较高、诊治率偏低这一现状，以及存在管理方案不规范、患者未得到持续管理、三级医疗机构相互割裂等管理不足，探求一种行之有效的标准化管理路径对于防控骨质疏松症意义深远。本文主要针对社区老年骨质疏松症患者医院-社区-家庭一体化管理路径进行探究，旨在为建立高效、规范的骨质疏松症管理模式提供参考依据。

    1 医院-社区-家庭一体化管理概念简介

    随着慢性疾病(简称慢病)发病率的不断攀升，人们开始探讨新的慢病管理模式。结合慢病的发病和治疗特点，有学者提出了医院-社区-家庭一体化管理模式，即在医院、社区、家庭三方协作下，充分发挥各自优势，实现“医院指导”“社区延续”“家庭落实”的患者管理模式，为不同病程的患者提供环环相扣、紧密衔接的全程服务，从而有效改善患者症状，减缓并发症的发生，提高其生活质量[9]。有研究显示，医院-社区-家庭一体化管理模式在高尿酸血症患者中的应用展现了较好的效果[10]，转变了患者以往重视住院治疗、轻视社区和家庭保健的想法，将患者治疗从院内延续到社区、家庭，是一种连续、充分调动医疗资源的防治模式，相信其在骨质疏松症防治工作中的应用也将发挥巨大潜力。

    2 骨质疏松症一体化管理的必要性

    骨质疏松症在常见的慢性病中居于第5位[6]，容易导致脆性骨折、残疾甚至死亡等严重后果，需要全程管理。我国老年人群对骨质疏松症的认识不足 ......