邱嘉裕，徐珺，潘晓林

    上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding，UGIB)是临床常见急重症之一。UGIB 的病因包括消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌等，其中以消化性溃疡最为常见。上消化道溃疡出血的临床表现主要为呕血、黑便或便血。随着内镜技术的发展及质子泵抑制剂(proton pump inhibitors，PPIs)的广泛使用，近年来上消化道溃疡出血的诊治效果有一定提高，但仍有难点尚待解决。基于最新的循证研究成果，2021 年5 月美国胃肠病学会(ACG)在2012 年《溃疡出血患者管理指南》的基础上进行了更新，对于应用上述指南风险分层识别极低风险患者、内镜检查前PPIs 的使用、内镜检查时机、溃疡伴附着血凝块(抗剧烈冲洗)患者的治疗以及内镜止血后的抑酸治疗等方面提出了新的临床建议[1]。本文对2021 年ACG《上消化道溃疡出血的管理指南》(简称2021 年指南)的主要内容及部分更新内容进行解读，以期为临床处理UGIB提供参考。

    1 指南制订

    2021 年指南由ACG 实践参数委员会专家组制订，专家组通过PICO 原则提出了与急性UGIB 相关的临床问题，并对每一个临床问题进行系统地文献检索。检索的数据库包括EMBase、OVID Medline 和ISI Web of Science，重点检索随机对照试验(RCT)和包含RCT 的Meta 分析。由于GRADE 系统分级方法具备全面、透明、明确、实用性强等优势，本指南采用GRADE 系统评估证据质量及推荐强度[2]，将证据质量分为高、中、低或极低，并将推荐意见强度分为强推荐和有条件推荐。

    2 推荐意见和解读

    2.1 风险分层 对于因UGIB 到急诊科就诊，被归类为极低风险〔极低风险定义为出现住院或死亡结局假阴性率≤1%的风险评估分数，如Glasgow-Blatchford评分(GBS)=0～1 分〕的患者，建议急诊出院后接受门诊随访管理，而不是入院治疗(极低质量证据，有条件推荐)。有证据显示，GBS 在预测UGIB 患者的临床干预需求或死亡方面均具有较高的准确性，与GBS=0 分相比，将评估阈值调整为GBS=0～1 分会略降低灵敏度，但可以提升特异度，可以让更多患者接受门诊随访管理，从而缩短住院时间及减低医疗费用[3-4]。因此，2021 年指南将2012 年ACG指南建议的GBS=0 分调整为0～1 分[5]。英国一项双中心回顾性研究显示，将评估阈值从GBS=0 分调整为GBS=0～1 分后 ......