周璇，张丹

    518055 广东省深圳市，清华大学医院管理研究院

    共病指处于多种慢性或长期疾病状态，包括躯体和精神疾病[1]。随着人均预期寿命增长和慢性病患病率攀升，多病共存将成为常态，特别是在老年人群中[2]。目前已有大量研究描述老年共病流行病学现状，尽管各研究因为人群与评估方式不同而存在结果差异，但全球老年共病患病数呈持续上升趋势[3]，一项中国老年疾病临床多中心报告显示我国老年共病患病率高达97.5%[4]。据估计，截至2050年全球将有20多亿人超过60岁，占世界人口的21.1%[5]，按此趋势全球将有近1/5人群处于共病状态。老年共病患者基础健康状况复杂，不仅需要更多的医疗资源与健康成本的投入，而且其治疗风险和不良结局发生率远高于其他患者，造成了社会、家庭及个人的沉重疾病负担[6]，也为人群健康管理带来了严峻挑战。

    老年共病患者的健康管理主要由慢性病管理衍生而来，多采用以疾病为导向的医疗保健模式[7]。然而，由于患者共病模式复杂多变，针对单一疾病的干预容易造成医疗服务碎片化[8]；同时，在多个治疗手段叠加、干预目标混杂情况下，容易产生非预期性的不良后果[9]。为保障老年共病人群医疗服务的整体性和延续性，世界卫生组织(WHO)建议实施整合照护模式[10]，旨在通过以患者为中心的整合干预模式实现老年人群全生命周期健康管理。目前，已有许多国家和地区开展了老年共病整合管理模式的实践和探索(见附录1，附录内容请扫描文章首页二维码)[11-16]，但干预效果的有效性尚不清楚[17-19]，也没有提供足够证据证明哪些干预措施与结果改善有关[20-21]。由此可见，尽管整合照护模式已经成为世界共识，但具体干预方法与最佳管理流程却仍然缺乏权威证据。

    中国为实现医疗资源整合管理形成了以政府为主导的区域医疗，其由大、中型医院作为区域医疗中心联合区域范围内基层卫生服务机构组成医疗共同体，通过资源整合、先进医疗设施共享、互认检查项目、派出专家业务指导等多元化合作形式为区域内群众提供安全、有效、分级、连续的医疗服务[22]，这为老年共病患者的整合管理提供了条件。

    PDSA循环是1993年戴明提出的一种质量改进方法[23]，即通过计划(Plan)、执行(Do)、学习(Study)、反馈(Act)4个步骤实现持续改进的闭环管理活动，常应用于医疗质量管理领域(见附录2)[24]。老年共病患者的疾病管理受多方面因素的影响，呈现动态变化的趋势，运用PDSA理论可以做到持续改进，比较适合老年共病的管理周期。

    因此，本文通过总结国内外实践经验 ......