摘要：对2例护理不良事件的发生原因进行分析，主要原因为理论知识缺乏、未严格遵守护理常规、护理人员法律观念不强。提出加强护理人员理论和法律知识的学习，改变服务观念，健全医院科室管理是促进护理工作质量的保证。

    关键词：护理不良事件 教训 改进措施

    【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879(2012)02-0167-01

    近一年来我科发生了2例护理不良事件，给患者造成了极大的身心健康，我们深感内疚，现将事例教训和改进措施分析如下：

    1 临床资料

    例1：患者，男。45岁，以“上消化道出血”于2011年2月5日入院。住院第二天医生下医嘱静脉输同型浓缩红细胞1.5单位，护理人员将血液输入后，患者未发生不适 ......