异基因骨髓联合造血干细胞移植术治疗恶性血液病12例(2)
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2.2 预处理毒副作用。所有病例均出现恶心、呕吐，3例出现轻度转氨酶升高，2例出现心动过速。以上毒副作用均为一过性。未有病例因上述毒副作用影响治疗。改良BU/CY清髓性方案对骨髓的抑制非常明显，WBC达到零的时间为移植后5～8 d，零期持续中位时间11 d(7～22 d)，血小板(Plt)达到最低水平(均<20×10×9/L)的时间9～13 d。
2.3 植人情况。
12例患者均顺利植入，中性粒细胞>0.5×10×9/L和血小板>20×10×9/L(不需输血小板)中位时间分别为+15(+10～+24)d和+20(+15～+28)d。所有病例经植入指标监测均为供者标志。
2.4 移植并发症。
12例患者中急性GVHD发生1例(该患者5/6HLA相合患者，未使用ATG)，发病率为8.3%，为III度肠道aGVHD，给予予甲强龙、静脉用环孢素、他克莫司、CD25单抗、环磷酰胺、甲氨蝶呤等治疗，后因感染控制差导致呼吸泵衰竭而死亡。2例发生局限性eGVHD，发生时间分别为+145 d、+127 d表现为转氨酶升高、胆红素增高、皮疹不明显。未发生肝静脉阻塞综合征(veno—ovvlusive disease of the live，VOD)及肺部霉菌感染。
2.5 生存情况。
疗效及随访：随访至2011年1月，中位随访时间为23.2个月(3-48个月)。11例患者移植后达完全缓解，定期复查血象及骨髓象均未见异常，除例1例死亡外，余11例患者目前均正常生活或工作。
3 讨论
造血系统的恶性肿瘤，其治疗以联合化疗为主，虽然近年来化疗取得了长足的进步，单纯化疗治疗急性白血病的长期无病生存率仍在10%-20%，慢性粒细胞白血病一般在4～5年急变，急变后再次化疗的缓解率仅10%-30%。Allo-HSCT明显提高白血病的长期生存率，急性白血病的长期无病生存率55%-65%，慢性粒细胞白血病慢性期接受allo—HSCT长期生存率80%-90%，目前认为Allo—HSCT是治愈慢性粒细胞白血病的唯一方法[3]。本组12例病人的生存情况良好，除1例早期死亡外，无1例复发，最长生存病例25个月，值得注意的是该例患者+145 d出现局限性cGVHD，经治疗好转。而cGVHD的出现加强移植物抗白血病作用[4]，提高长期生存率。该组病例虽然随访时间较短，但比较同期住院病人生存情况有明显改善。进一步的结论需更长时间随访。改良BU/CY2方案有北京大学人民医院提出，经长期临床观察，较经典“TBI+CY”方案副反应少，移植相关并发症低，但移植效果与经典方案相似，已经成为近年来公认的标准方案[5]。本组病例均采取改良BU/CY2方案，效果良好，毒副作用主要为恶心、呕吐、肝肾功能损伤，均为轻度患者容易耐受。与预处理相关的并发症主要出血性膀胱炎、VOD，该组病例由于加强支持治疗出血性膀胱炎及VOD均没有发生，但有1例患者早期出现aGVHD，考虑HLA不全相合未使用ATG,据文献报道，HLA配型相合HSCT患者Ⅱ～Ⅳ度aGVHD发生率为43%-70%，1个HLA位点不合者可高达63%-95%；本组发生急性移植物抗宿主病的患者均为人类白细胞抗原不合供者，与以往文献报道的人类白细胞抗原不合或非血缘供者行造血干细胞移植时急性移植物抗宿主病发生率较高相符[6-7]。国内研究也证实，HLA配型不合和HSCT是aGVHD发生的高危因素[8]，而抗胸腺细胞球蛋白已有相关文献证实移植前使用能有效的降低移植物抗宿主病的发生率及严重程度，可能与其有效的抑制了T细胞的激活，从而防止了后续的细胞因子连锁免疫反应[9-10]。外周血来源的造血干细胞不但与骨髓来源的造血干细胞同样具有持久造血的能力，而且移植后白细胞和血小板的恢复均快于后者。同时采集方便，近年来有取代骨髓移植的趋势[11]。外周干细胞和骨髓来源干细胞移植比较，由于移植物中含有较多T细胞其cGVHD及其他免疫事件的发生率较单纯骨髓移植高，降低患者生活质量和总体生存率。为降低GVHD的发生，曾采取去除移植物中T细胞的方法，但增加了白血病复发率[12]。近年来的研究提示，骨髓中含有更多的间充质细胞和其他与调节造血功能有关的基质细胞[13-14]，和外周血干细胞联合用作移植物，能促进造血功能恢复，降低GVHD及其他免疫事件的发生率。本组病例采用此种方法，均获得足够的有核细胞数、移植物顺利植入，提示此种移植方式安全有效，值得推广。
参考文献
[1] 张之南主编.血液病诊断及疗效标准[M].第2版.北京:科学出版社,1998,168-170;219-221
[2] 董陆佳,叶耀根,主编.现代造血干细胞移植治疗学[M].人民军医出版社 ......
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