上消化道出血的诊治(1)
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)02-0104-02
消化道以屈氏韧带为界，其上的消化道出血称为上消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胰腺和胆囊等病变以及胃空场吻合术后空场上段病变引起的出血。上消化道出血的病因很复杂，大体上可分为上四个方面包括消化道疾病、门脉高压、上消化道邻近器官或组织疾病及全身疾病，最常见的原因依次消化道溃疡、食管静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变等[1]。它是临床常见急诊，虽然近年诊断及治疗水平已有很大提高，但在高龄、合并全身严重疾病患者中病死率仍相当高，故总结上消化道出血的诊治经验显得十分有必要，本文就上消化道出血诊断及治疗做一综述。
1 上消化道出血的诊断
上消化道出血诊断的确立主要依靠临床表现及相应的辅助检查。
, 百拇医药 1.1 临床表现。
一方面是呕血、黑便、血便、粪便隐血试验阳性等消化道出血的直接表现，另一方面是由于失血量较多或失血速度过快导致的失血性周围循环衰竭表现如乏力、头晕、昏厥、气短、心悸、心绞痛乃至休克等间接表现，另外还有大量出血导致的氮质血症表现。
这里需要注意几个问题：①首先上消化道出血诊断的确立需要排除消化道以外的出血如呼吸道出血，口、鼻、咽喉部的出血甚至一些特殊食物导致的“黑便”如动物血、含铁的部分药物等。②其次需要判断是上消化道出血还是下消化道出血，一般来说呕血提示上消化道出血，黑便大多来自上消化道，下消化道出血往往表现为血便。但是上消化道短时间大量出血也可以出现血便，此时需要辅助检查明确诊断。③再次出血量的估计，成人每日消化道出血大于10ml大便隐性试验可以呈阳性，快速出血超过300 ml的患者可出现呕血，超过50～100ml可出现黑便，而短时间内出血超过1 000 ml的患者也会出现血便，短时间内出血超过1000ml可以出现周围循环衰竭表现[2]。
, 百拇医药
1.2 辅助检查。
上消化道出血的病因诊断往往需要依靠辅助检查，用于诊断上消化道出血的辅助检查种类繁多，这里着重介绍几种临床常用的有重要临床意义的几种：①胃镜检查为上消化道出血诊断的首选方法，急诊胃镜的临床价值尤为重要。所谓急诊胃内镜是指出血在24h一48h内进行胃镜检查明确出血原因。刘世文以24h为界对行急诊胃镜及非急诊胃镜患者对比研究发现，急诊胃镜可以提高确诊率(94.4%VS83.1%)[3]。另外急诊胃镜还可以根据内镜检查所见病变的特征判断是否继续出血或者估计再出现的风险性，对于决定下一步治疗有重要意义。②血管造影：选择性血管造影操作迅速、定位准确，对消化道大出血有一定的诊断价值，部分患者还可能通过介入治疗止血，在上消化道出血中的应用比较广泛，但较常用于不明原因的小肠出血，另外需要注意的是，血管造影只能发现出血速度在0.5 ml/min以上的活动性出血。③核素显像：放射性核素99mTc扫描显像简便、无创，其诊断的阳性预测值约为60%，是目前常用的定位消化道出血来源的方法之一，能够发现出血速度在0.1～0.2 ml/min以上的活动性消化道出血.与内镜和血管造影相比，其敏感性更高，但对检查的设备、技术和结果分析的要求也更为严格,故临床应用没有内镜普及。④上消化道造影：消化道造影目前已少用，因其导致钡剂在胃肠道残留，影响后面可能需要进行的内镜或血管造影检查。⑤另外还有一些辅助检查可以帮助诊断，如肝功能检查有助于食管与胃底静脉曲张破裂出血的病因诊断，出凝血时间测定、血小板计数等有助于除外全身出血性疾病所致的上消化道出血的病因诊断。
, 百拇医药
2 上消化道出血的治疗
上消化道出血的治疗因根据具体病因采取具体的治疗方式，但无非包括内科治疗及外科治疗，目前绝大多数上消化道出血无需手术干预。
2.1 一般急救措施：因迅速将患者卧位休息，活动性出血时进食，保持呼吸道通畅，严密监测患者生命体征及出血情况。
2.2 “循环复苏”既通常所说的积极补充血容量，近年循环复苏引起国内外学者的广泛重视，甚至有学者提倡将循环复苏放在一切医疗措施的首位。对血流动力学不稳定的患者，其循环复苏应从接诊即开始，包括建立至少两条大静脉的通路(必要时进行深静脉插管)、快速补充液体扩充血容量。补充血容量可选择的液体有：晶体溶液(生理盐水和乳酸林格液)、胶体，液(羟乙基淀粉等)和血液制品。一般主张先采用晶体液[4，5]，如低血压纠正不满意或存在低蛋白血症可补充胶体溶液，存在出血倾向或重要脏器氧供不足时则应考虑输注血液制品[6]，补充的原则一般是“先快后慢，先盐后胶”[7]。待患者生命体征平稳后，在进一步进行病因诊断检查及治疗。但这里须注意，对于门脉高压食管静脉曲张破裂出血的患者，过度输血或输液可能导致继续或再出血，所以需要严格计算累计损失量、继续丢失量及生理需要量。
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2.3 止血措施。
上消化道出血据病因可分为静脉曲张破裂型、非静脉曲张破裂型。两种不同的出血原因止血措施也截然不同，以下分别进行讨论。
2.3.1 静脉曲张破裂型上消化道出血：此型出血主要是由于肝硬化等引起门脉高压所致，是肝硬化严重并发症和主要死亡原因。临床上一般应用垂体后叶素静脉滴注进行止血，临床效果可靠。生长抑素制剂是近年来治疗上消化道出血的新近热点药物之一，生长抑素代表药物有八肽、十四肽生长抑素，能抑制胃肠内分泌系统肽类的分泌及抑制生长激素的释放，还能降低门脉高压。食管静脉曲张出血的诊治建议(草案)推荐生长抑素250ug静脉推注后以250 ug/h静脉滴注维持3～5d。另有学者提倡对于食管胃底静脉曲张破裂出血应首选生长抑素联合血管加压素[8]。另外非选择性β受体阻滞剂被认为是预防食管胃底静脉曲张出血和再出血有效药物，尤其是在欧美国家甚至被认为是标准治疗方案，但国内尚未见到大规模使用；除了药物止血外，气囊压迫术也是此型上消化道出血常用手段，尤其是三强气囊管对于胃底和食管下端填塞，效果确切，但一般用于药物止血失败，且该法不能长时间应用，建议不超过24h，否则容易导致粘膜糜烂；介入治疗也是此型上消化道出血的常用反法，常见的有双介入栓塞术和经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术(TIPSS)，该法成功率高，但是技术要求高且费用昂贵，仍需进一步推广。, 百拇医药(戴春儒)
消化道以屈氏韧带为界，其上的消化道出血称为上消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胰腺和胆囊等病变以及胃空场吻合术后空场上段病变引起的出血。上消化道出血的病因很复杂，大体上可分为上四个方面包括消化道疾病、门脉高压、上消化道邻近器官或组织疾病及全身疾病，最常见的原因依次消化道溃疡、食管静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变等[1]。它是临床常见急诊，虽然近年诊断及治疗水平已有很大提高，但在高龄、合并全身严重疾病患者中病死率仍相当高，故总结上消化道出血的诊治经验显得十分有必要，本文就上消化道出血诊断及治疗做一综述。
1 上消化道出血的诊断
上消化道出血诊断的确立主要依靠临床表现及相应的辅助检查。
, 百拇医药 1.1 临床表现。
一方面是呕血、黑便、血便、粪便隐血试验阳性等消化道出血的直接表现，另一方面是由于失血量较多或失血速度过快导致的失血性周围循环衰竭表现如乏力、头晕、昏厥、气短、心悸、心绞痛乃至休克等间接表现，另外还有大量出血导致的氮质血症表现。
这里需要注意几个问题：①首先上消化道出血诊断的确立需要排除消化道以外的出血如呼吸道出血，口、鼻、咽喉部的出血甚至一些特殊食物导致的“黑便”如动物血、含铁的部分药物等。②其次需要判断是上消化道出血还是下消化道出血，一般来说呕血提示上消化道出血，黑便大多来自上消化道，下消化道出血往往表现为血便。但是上消化道短时间大量出血也可以出现血便，此时需要辅助检查明确诊断。③再次出血量的估计，成人每日消化道出血大于10ml大便隐性试验可以呈阳性，快速出血超过300 ml的患者可出现呕血，超过50～100ml可出现黑便，而短时间内出血超过1 000 ml的患者也会出现血便，短时间内出血超过1000ml可以出现周围循环衰竭表现[2]。
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1.2 辅助检查。
上消化道出血的病因诊断往往需要依靠辅助检查，用于诊断上消化道出血的辅助检查种类繁多，这里着重介绍几种临床常用的有重要临床意义的几种：①胃镜检查为上消化道出血诊断的首选方法，急诊胃镜的临床价值尤为重要。所谓急诊胃内镜是指出血在24h一48h内进行胃镜检查明确出血原因。刘世文以24h为界对行急诊胃镜及非急诊胃镜患者对比研究发现，急诊胃镜可以提高确诊率(94.4%VS83.1%)[3]。另外急诊胃镜还可以根据内镜检查所见病变的特征判断是否继续出血或者估计再出现的风险性，对于决定下一步治疗有重要意义。②血管造影：选择性血管造影操作迅速、定位准确，对消化道大出血有一定的诊断价值，部分患者还可能通过介入治疗止血，在上消化道出血中的应用比较广泛，但较常用于不明原因的小肠出血，另外需要注意的是，血管造影只能发现出血速度在0.5 ml/min以上的活动性出血。③核素显像：放射性核素99mTc扫描显像简便、无创，其诊断的阳性预测值约为60%，是目前常用的定位消化道出血来源的方法之一，能够发现出血速度在0.1～0.2 ml/min以上的活动性消化道出血.与内镜和血管造影相比，其敏感性更高，但对检查的设备、技术和结果分析的要求也更为严格,故临床应用没有内镜普及。④上消化道造影：消化道造影目前已少用，因其导致钡剂在胃肠道残留，影响后面可能需要进行的内镜或血管造影检查。⑤另外还有一些辅助检查可以帮助诊断，如肝功能检查有助于食管与胃底静脉曲张破裂出血的病因诊断，出凝血时间测定、血小板计数等有助于除外全身出血性疾病所致的上消化道出血的病因诊断。
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2 上消化道出血的治疗
上消化道出血的治疗因根据具体病因采取具体的治疗方式，但无非包括内科治疗及外科治疗，目前绝大多数上消化道出血无需手术干预。
2.1 一般急救措施：因迅速将患者卧位休息，活动性出血时进食，保持呼吸道通畅，严密监测患者生命体征及出血情况。
2.2 “循环复苏”既通常所说的积极补充血容量，近年循环复苏引起国内外学者的广泛重视，甚至有学者提倡将循环复苏放在一切医疗措施的首位。对血流动力学不稳定的患者，其循环复苏应从接诊即开始，包括建立至少两条大静脉的通路(必要时进行深静脉插管)、快速补充液体扩充血容量。补充血容量可选择的液体有：晶体溶液(生理盐水和乳酸林格液)、胶体，液(羟乙基淀粉等)和血液制品。一般主张先采用晶体液[4，5]，如低血压纠正不满意或存在低蛋白血症可补充胶体溶液，存在出血倾向或重要脏器氧供不足时则应考虑输注血液制品[6]，补充的原则一般是“先快后慢，先盐后胶”[7]。待患者生命体征平稳后，在进一步进行病因诊断检查及治疗。但这里须注意，对于门脉高压食管静脉曲张破裂出血的患者，过度输血或输液可能导致继续或再出血，所以需要严格计算累计损失量、继续丢失量及生理需要量。
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2.3 止血措施。
上消化道出血据病因可分为静脉曲张破裂型、非静脉曲张破裂型。两种不同的出血原因止血措施也截然不同，以下分别进行讨论。
2.3.1 静脉曲张破裂型上消化道出血：此型出血主要是由于肝硬化等引起门脉高压所致，是肝硬化严重并发症和主要死亡原因。临床上一般应用垂体后叶素静脉滴注进行止血，临床效果可靠。生长抑素制剂是近年来治疗上消化道出血的新近热点药物之一，生长抑素代表药物有八肽、十四肽生长抑素，能抑制胃肠内分泌系统肽类的分泌及抑制生长激素的释放，还能降低门脉高压。食管静脉曲张出血的诊治建议(草案)推荐生长抑素250ug静脉推注后以250 ug/h静脉滴注维持3～5d。另有学者提倡对于食管胃底静脉曲张破裂出血应首选生长抑素联合血管加压素[8]。另外非选择性β受体阻滞剂被认为是预防食管胃底静脉曲张出血和再出血有效药物，尤其是在欧美国家甚至被认为是标准治疗方案，但国内尚未见到大规模使用；除了药物止血外，气囊压迫术也是此型上消化道出血常用手段，尤其是三强气囊管对于胃底和食管下端填塞，效果确切，但一般用于药物止血失败，且该法不能长时间应用，建议不超过24h，否则容易导致粘膜糜烂；介入治疗也是此型上消化道出血的常用反法，常见的有双介入栓塞术和经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术(TIPSS)，该法成功率高，但是技术要求高且费用昂贵，仍需进一步推广。, 百拇医药(戴春儒)