门急诊病人在血液标本采集中存在的问题及对策
血液标本检查是现代医院诊疗过程中一种极为重要的检查手段，有助于了解脏器功能及确诊，因此门急诊病人的血液标本采集显得更是必要。血标本采集的正确与否及其质量好坏直接影响到检验的准确性,进而影响住院患者的临床诊断和治疗。据统计，国内外临床检验中误差分析显示，检验分析前误差占实验室总误差的50%～80%。分析前误差是指标本采集、保存及运输过程中导致的分析误差[1]。不规范的采集、储存和运送标本，是导致标本检验结果失真的最主要原因之一，严重干扰临床医生对疾病的诊断和治疗，甚至可造成错诊和误诊，不但增加了患者的痛苦，同时又浪费了卫生资源。为了减少分析前误差，必须保证送检的标本符合分析要求。为此，护士在临床工作中应确保检验标本的正确采集，避免和减少不合格标本的数量。现就我院门急诊注射室2011年门急诊病人在血液标本采集过程中存在的问题，提出切实可行的决策，提高服务质量，保持良好医患和谐，病人受益。
1 存在的问题
1.1 采血试管不对。如将抗凝管抽成了普通管。
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1.2 少抽或漏抽。要抽两至三管血的只抽一管血；因抽血项目太多，没认真核对数量或给其他物品遮住而漏抽某项目，且已抽的血标本无法替代而造成此项目不能及时检查。
1.3 标本溶血或凝固。其原因多为：①如采集血标本时定位或进针不准，针尖在血管中探来探去，造成标本溶血；②注射器和针头连接不紧，采血时空气进入，产生气泡发生溶血；③为增加血流而挤压穿刺部位或从皮肤上直接取血等均易造成溶血；④抗凝管抽血后没有按要求混匀标本，造成血液凝固或采血量超过抗凝剂的抗凝范围，导致血液凝固(如血沉只能抽血1.6ml，凝血系列只能抽1.8ml)。护士抽完血后未按要求充分摇匀试管，操作标准是180度左右摇晃3次，使血液与试管内抗凝剂充分混合。
1.4 缺乏三查七对意识，试管条码姓名或/和项目与申请单不一致。护理人员没有将检验单与试管对号入座，导致试管上的条码与检验单的条码项目不对、姓名不对，有的医生开的检验单字迹潦草，护士看不清，只能照单涂鸦，造成病人不相信是自己的检验结果。
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1.5 基础知识贫乏。如做血气分析标本，检查单上未注明当时病人的体温，给氧浓度，甚至采静脉血，如生化标本在输液侧肢体抽血，导致结果不准确。血液标本采集多数要求空腹，应该提前通知患者避免进食，以防影响检验结果。采集标本时应严格执行无菌技术，为避免交叉感染必须严格实行一人一针一管制。目前，大多数医院已普及封闭式真空采血器，即有利于标本的收集和保存，又便于防止血液交叉感染。血标本容器和针头、采集时机、采血姿势、止血带的使用、血液量与抗凝剂的比例以及治疗措施都可影响检验结果[2]。而护士对检查项目的相关知识和采集方法缺乏正确的了解，不遵循标本采集的注意事项和要求，导致选择不合适的采血试管、针头。在输液侧肢采血、血液量与抗凝剂的比例不当，采血量不准确等现象。
1.6 实习护士单独操作，工作不严谨，操作不熟练。
1.7 低年资护士技术操作不熟练。主要表现为刚独立工作的护士，不能掌握有效的采血方法和技巧，如血容量不足，血管难找的病人，在需要股静脉穿刺时，不能准确定位而出现多次穿刺血管，或静脉血与动脉血分不清；有的护士不掌握血标本的采集要求，多次在同一试管内注入血液；或抗凝管血液摇匀时间及次数不够，造成血液标本凝集或血标本溶血。
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1.8 标本送检不及时，延误病人结果。时间耽搁越短检验结果可靠性越高。因为储存时，细胞的代谢活动、蒸发作用、化学反应、渗透作用、光学作用等直接影响标本质量，运送过程注意器官密闭性，避光、注意安全。如做血气应严密封闭防空气进入，以免产生溶血，血钾放置时间长了，结果可增高0.3~1.0mmol/l。血沉应于2h内测定完毕，否则血沉减慢。心肌损伤标志物检验要求总周转时间小于1h。血气分析、细菌培养标本等应该在30min内测定。血糖测定应于半小时内送检，因为采血后室温放置，由于糖酵解作用，每小时可降低0.05mmol/L,夏季采血后血糖将以每小时7%～10%的速度分解，标本留置时间过久易影响血糖的检验结果[3]。
1.9 收费室工作人员没有经过专业训练，误将甲项目收成乙项目，甚至不知道价格；有的医生开的医学术语、英文缩写等收费室人员不认识，便断章取义只收其中一个项目，而检验科根据医生开的项目给全做了，病人来取结果时要病人补交化验费，病人不理解甚至拒绝，发生争执。
, 百拇医药 2 对策
2.1 加强责任意识，提升服务质量。职业责任感是影响服务质量的重要因素，因此：①加强责任意识，提升服务质量应作为一项长期细致的工作来抓；②在日常工作中，强化慎独意识：即在任何情况下都要忠实于病人的利益；③提升服务意识：牢固树立为病人服务的观念，站在病人的角度，设身处地为病人着想，为其解决困难，维护医患和谐。对此，注射室不定期组织大家学习关于人际关系和医患关系的处理方式和方法，通过互相模拟、探讨和学习，努力规范自我行为，以高度的责任感和使命感完成各项工作，认真将实际工作与医院文化内涵、文化理念相结合，提升服务质量。
2.2 定期开展讲座，加强有关专业知识培训。
2.2.1 学习检验有关知识。每半年请检验科工作人员讲授标本采集相关知识。如什么项目该抽什么试管，怎样防止溶血，为什么有些标本需空腹等等，并在每月的业务学习中有目的的穿插与标本采集相关的学习内容，提高护士采集检验标本的技术水平及理论水平。
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2.2.2 学习采血技能及与病人沟通技巧，并要熟悉医院环境，特别是检验科的准确地方，科室将采血规范要求贴在墙上或压在桌上，护士长随时抽查护理人员掌握程度。
2.2.3 收费室人员的培训。对收费室工作人员开展定期培训；对常规的与新开展的检验项目的简写进行学习考试，并要求熟记价格，对收送血液标本的工人、新上岗人员进行岗前培训，包括职业道德学习、医院文化学习。
2.3 建立和健全规章制度。
2.3.1 坚持三查七对，明确查对制度是最基本的护理管理制度之一，是确保病人安全强有力的保障[4]，让每个护士要有清醒的认识，做到自觉地将查对制度贯彻在护理操作的每一个环节。采血时先将化验单上的姓名与病人姓名、试管上的条码姓名进行查对，核对无误后将化验单上的项目与贴在试管上的条码上项目进行查对，核对无误后再进行抽血，并做好采血登记。
, http://www.100md.com 2.3.2 严格带教制度。对于进入临床实习同学做到以身作则，手把手带教，做到放手不放眼。
2.3.3 实施奖罚制度。每月护士开会时将各类大小采血疏忽进行公布，对抽血操作完成好、与病人沟通好、无疏忽发生者给予表扬，并与奖金挂钩；对于采血发生疏忽较多或事故者，根据情节轻重给予相应的处罚措施。
2.3.4 首诊首问负责制。对于一些特殊生化检查的采血时间、取结果时间、注意事项等等，必须如实、详细、耐心和精确回答，问到谁，谁负责，不能将责任再推向下一站。
2.4 保证人力充足。各级医院管理者要真正支持重视护理工作，解决护士严重缺编的问题，临床上不能一味缩减护士，提高护士待遇，并且建立良好的后勤服务支持系统，杜绝因为人手少造成的疏忽，保证当班护士有充足的时间与精力进行检验标本采集工作。
2.5 全方位向病人宣传教育。根据各专业各病种常规检查的项目特点，在住院病人须知、科普宣传栏等载体上以及医务人员对病人的卫生宣教中，将分析前的影响因素，特别是患者准备的配合方面告知患者，使病人能根据检测项目的特点和需要在饮食、生活起居等方面给予配合。
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3 小结
减少护理差错和事故是医院的一项重要工程，也是护理管理者追求的目标。回顾我院门急诊在血液标本采集中存在的诸多问题，其关键在于有些护理人员责任心不强，专业知识欠缺，没有严格遵守操作规程，因此，坚持以“病人为中心”的服务理念，通过建立健全规章制度，加强培训，保障充足的人力资源是减少门急诊血液标本采集问题的关键。
参考文献
[1] 温旺荣，曹燕.拒收不合格标本是减少临床检验分析前误差的关键.临床检验及实验室设备，2006，8(3)：16-17
[2] 农乐根.分析前质量控制存在问题及对策.右江医学,2008，36(2)：227-228
[3] 朱媛媛.加强医院临床科室与实验室之间信息交流，保证分析前质量.临床检验及实验室设备，2007，9(2)：41-42
[4] 秦月兰，马宝林，唐红英.护理常规应用中潜在的法律问题调查及对策[J].当代护士杂志，2009，1(1)：22-23, http://www.100md.com(刘映红)
1 存在的问题
1.1 采血试管不对。如将抗凝管抽成了普通管。
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1.2 少抽或漏抽。要抽两至三管血的只抽一管血；因抽血项目太多，没认真核对数量或给其他物品遮住而漏抽某项目，且已抽的血标本无法替代而造成此项目不能及时检查。
1.3 标本溶血或凝固。其原因多为：①如采集血标本时定位或进针不准，针尖在血管中探来探去，造成标本溶血；②注射器和针头连接不紧，采血时空气进入，产生气泡发生溶血；③为增加血流而挤压穿刺部位或从皮肤上直接取血等均易造成溶血；④抗凝管抽血后没有按要求混匀标本，造成血液凝固或采血量超过抗凝剂的抗凝范围，导致血液凝固(如血沉只能抽血1.6ml，凝血系列只能抽1.8ml)。护士抽完血后未按要求充分摇匀试管，操作标准是180度左右摇晃3次，使血液与试管内抗凝剂充分混合。
1.4 缺乏三查七对意识，试管条码姓名或/和项目与申请单不一致。护理人员没有将检验单与试管对号入座，导致试管上的条码与检验单的条码项目不对、姓名不对，有的医生开的检验单字迹潦草，护士看不清，只能照单涂鸦，造成病人不相信是自己的检验结果。
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1.5 基础知识贫乏。如做血气分析标本，检查单上未注明当时病人的体温，给氧浓度，甚至采静脉血，如生化标本在输液侧肢体抽血，导致结果不准确。血液标本采集多数要求空腹，应该提前通知患者避免进食，以防影响检验结果。采集标本时应严格执行无菌技术，为避免交叉感染必须严格实行一人一针一管制。目前，大多数医院已普及封闭式真空采血器，即有利于标本的收集和保存，又便于防止血液交叉感染。血标本容器和针头、采集时机、采血姿势、止血带的使用、血液量与抗凝剂的比例以及治疗措施都可影响检验结果[2]。而护士对检查项目的相关知识和采集方法缺乏正确的了解，不遵循标本采集的注意事项和要求，导致选择不合适的采血试管、针头。在输液侧肢采血、血液量与抗凝剂的比例不当，采血量不准确等现象。
1.6 实习护士单独操作，工作不严谨，操作不熟练。
1.7 低年资护士技术操作不熟练。主要表现为刚独立工作的护士，不能掌握有效的采血方法和技巧，如血容量不足，血管难找的病人，在需要股静脉穿刺时，不能准确定位而出现多次穿刺血管，或静脉血与动脉血分不清；有的护士不掌握血标本的采集要求，多次在同一试管内注入血液；或抗凝管血液摇匀时间及次数不够，造成血液标本凝集或血标本溶血。
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1.8 标本送检不及时，延误病人结果。时间耽搁越短检验结果可靠性越高。因为储存时，细胞的代谢活动、蒸发作用、化学反应、渗透作用、光学作用等直接影响标本质量，运送过程注意器官密闭性，避光、注意安全。如做血气应严密封闭防空气进入，以免产生溶血，血钾放置时间长了，结果可增高0.3~1.0mmol/l。血沉应于2h内测定完毕，否则血沉减慢。心肌损伤标志物检验要求总周转时间小于1h。血气分析、细菌培养标本等应该在30min内测定。血糖测定应于半小时内送检，因为采血后室温放置，由于糖酵解作用，每小时可降低0.05mmol/L,夏季采血后血糖将以每小时7%～10%的速度分解，标本留置时间过久易影响血糖的检验结果[3]。
1.9 收费室工作人员没有经过专业训练，误将甲项目收成乙项目，甚至不知道价格；有的医生开的医学术语、英文缩写等收费室人员不认识，便断章取义只收其中一个项目，而检验科根据医生开的项目给全做了，病人来取结果时要病人补交化验费，病人不理解甚至拒绝，发生争执。
, 百拇医药 2 对策
2.1 加强责任意识，提升服务质量。职业责任感是影响服务质量的重要因素，因此：①加强责任意识，提升服务质量应作为一项长期细致的工作来抓；②在日常工作中，强化慎独意识：即在任何情况下都要忠实于病人的利益；③提升服务意识：牢固树立为病人服务的观念，站在病人的角度，设身处地为病人着想，为其解决困难，维护医患和谐。对此，注射室不定期组织大家学习关于人际关系和医患关系的处理方式和方法，通过互相模拟、探讨和学习，努力规范自我行为，以高度的责任感和使命感完成各项工作，认真将实际工作与医院文化内涵、文化理念相结合，提升服务质量。
2.2 定期开展讲座，加强有关专业知识培训。
2.2.1 学习检验有关知识。每半年请检验科工作人员讲授标本采集相关知识。如什么项目该抽什么试管，怎样防止溶血，为什么有些标本需空腹等等，并在每月的业务学习中有目的的穿插与标本采集相关的学习内容，提高护士采集检验标本的技术水平及理论水平。
, 百拇医药
2.2.2 学习采血技能及与病人沟通技巧，并要熟悉医院环境，特别是检验科的准确地方，科室将采血规范要求贴在墙上或压在桌上，护士长随时抽查护理人员掌握程度。
2.2.3 收费室人员的培训。对收费室工作人员开展定期培训；对常规的与新开展的检验项目的简写进行学习考试，并要求熟记价格，对收送血液标本的工人、新上岗人员进行岗前培训，包括职业道德学习、医院文化学习。
2.3 建立和健全规章制度。
2.3.1 坚持三查七对，明确查对制度是最基本的护理管理制度之一，是确保病人安全强有力的保障[4]，让每个护士要有清醒的认识，做到自觉地将查对制度贯彻在护理操作的每一个环节。采血时先将化验单上的姓名与病人姓名、试管上的条码姓名进行查对，核对无误后将化验单上的项目与贴在试管上的条码上项目进行查对，核对无误后再进行抽血，并做好采血登记。
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2.3.3 实施奖罚制度。每月护士开会时将各类大小采血疏忽进行公布，对抽血操作完成好、与病人沟通好、无疏忽发生者给予表扬，并与奖金挂钩；对于采血发生疏忽较多或事故者，根据情节轻重给予相应的处罚措施。
2.3.4 首诊首问负责制。对于一些特殊生化检查的采血时间、取结果时间、注意事项等等，必须如实、详细、耐心和精确回答，问到谁，谁负责，不能将责任再推向下一站。
2.4 保证人力充足。各级医院管理者要真正支持重视护理工作，解决护士严重缺编的问题，临床上不能一味缩减护士，提高护士待遇，并且建立良好的后勤服务支持系统，杜绝因为人手少造成的疏忽，保证当班护士有充足的时间与精力进行检验标本采集工作。
2.5 全方位向病人宣传教育。根据各专业各病种常规检查的项目特点，在住院病人须知、科普宣传栏等载体上以及医务人员对病人的卫生宣教中，将分析前的影响因素，特别是患者准备的配合方面告知患者，使病人能根据检测项目的特点和需要在饮食、生活起居等方面给予配合。
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3 小结
减少护理差错和事故是医院的一项重要工程，也是护理管理者追求的目标。回顾我院门急诊在血液标本采集中存在的诸多问题，其关键在于有些护理人员责任心不强，专业知识欠缺，没有严格遵守操作规程，因此，坚持以“病人为中心”的服务理念，通过建立健全规章制度，加强培训，保障充足的人力资源是减少门急诊血液标本采集问题的关键。
参考文献
[1] 温旺荣，曹燕.拒收不合格标本是减少临床检验分析前误差的关键.临床检验及实验室设备，2006，8(3)：16-17
[2] 农乐根.分析前质量控制存在问题及对策.右江医学,2008，36(2)：227-228
[3] 朱媛媛.加强医院临床科室与实验室之间信息交流，保证分析前质量.临床检验及实验室设备，2007，9(2)：41-42
[4] 秦月兰，马宝林，唐红英.护理常规应用中潜在的法律问题调查及对策[J].当代护士杂志，2009，1(1)：22-23, http://www.100md.com(刘映红)