外剥内扎高渗葡萄糖注射疗法治疗混合痔疗效观察
混合痔是肛门直肠疾病中的常见病，对患者危害较大，治疗及临床手术治疗难度较大，处理不当易导致肛门狭窄、肛门功能不良或残留痔核而易复发，所以，混合痔的治疗是当前医学界公认的难治性肛肠疾病之一。自2006年1月-2008年12月3年来，我科37例混合痔采取了外剥内扎高渗葡萄糖注射疗法，经过临床观察及随诊，治疗效果满意，现报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料。37例患者中，男性17例，女性20例；年龄20-65岁，平均45岁；病程1-40年，平均8年。所有病例均有间断性便血及肛门肿物脱出、不能回纳入肛门之临床表现，部分病例兼肛门部肿痛不适、局部水肿及血栓形成。术前晚上均予生理盐水500-1000ml保留灌肠。
1.2 手术方法。患者取左侧卧位，常规以碘伏消毒手术区，铺无菌单；选用局麻，以1%利多卡因30ml于肛周袖式浸润麻醉，无高血压者加用4-6滴肾上腺素，以稀碘伏棉球清洁肛管，适当扩肛，充分暴露，以长喇叭筒肛门镜仔细观察肛管及直肠下段之情况，根据痔核的部分、数目、大小及齿线上下、肛管、肛缘与病变的关系。设计手术方案，一般设计大痔区(截石位3、7、11点母痔区)切除2-3个。操作时于同点外痔区作“V”字形切口，钝性剥离皮下组织及曲张静脉丛至齿线上0.5cm处，用大弯钳完整钳夹痔核基底部，以7号线双道结扎痔核及剥离组织，剪去结扎残端，留痔蒂0.5-0.8cm，还纳入肛内，并从切口扩开向两侧充分剥离皮下组织中潜在血栓，修整切口呈雨滴状，以4号丝线结扎出血点；同法处置其他设计切除点位之混合痔。探查肛管，一般外剥内扎痔核不超过4个。仔细检查，必要时行内括约肌松解术，查无活动性出血后，置入肛门镜检查内痔，以稀碘伏棉球再次消毒肛管及直肠下端肠腔，取浓度50%高渗葡萄糖注射液10-30ml，先在截石位痔上动脉区作第一步注射，然后再分别在未剥扎的各个痔核的痔体上作第二、三、四步注射，注射完毕，肛管内置入消炎痛栓一枚，肛管放置油纱条引流，塔形纱布加压肛管外创面包扎，胶布固定，丁字带包扎。
1.3 术后治疗。术后每日静点头孢类抗菌素、替硝唑5-7天，以预防感染；口服美洛昔康、芬必得等镇痛药物；控制排便24-48小时，便后温盐水坐浴，湿润烫伤膏、凡士林纱条局部创面换药，直至结扎线脱落，创面愈合。
2 治疗结果
2.1 一般情况。本组病程14-45天。术后18例轻度疼痛，口服美洛昔康或芬必得1-2片后疼痛缓解；无疼痛剧烈者。术后10例首次排尿困难，导尿4例；术后3-5日内出现便秘7例，经开塞露40ml注肛助便后排除嵌塞之粪便；术后伤口创缘水肿15例，经温盐水坐浴水肿消除。
2.2 随诊复查。患者出院后25-60天复查，患者自述排便无异常，便后无出血，无排便困难，无肛门疼痛；肛检：患者肛门外观无异常，肛管无狭窄，肛门皮肤及直肠粘膜下端平整，无粘膜突出；肛周无潮湿，无瘙痒。
3 讨论
3.1 本组病例采用外剥内扎注射法，切除1-3个较大混合痔，又发挥高渗葡萄糖注射疗法的优点，在内痔粘膜下注入高渗葡萄糖，可使痔核组织内产生无菌性炎症，促进核内纤维组织增生，动、静脉血管栓塞，从而致痔核枯萎、脱落而治愈，解决了单纯外剥内扎术难以解决的较小内痔部分。观察结果表明，通过本治疗混合痔，能够最大限度地保留肛管皮肤，保证术后肛管皮肤弹性，外剥内扎及注射术两种方法共用，取长补短，既能有效的解决其便血、脱出等症状及体症，还避免手术切除肛管皮肤过多，导致术后病人肛门狭窄、局部混合痔复发、排便不畅等并发症。
3.2 外剥内扎高渗葡萄糖注射术的机理及治疗优势。①切口缩小。外痔作放射状细梭形切口技术,改变“V”形切口,使得外痔切口创面明显缩小,故疼痛明显减轻,术后创面愈合速度加快。②注重保护齿线。外痔部分,改变传统的彻底的切除外痔的办法,采用皮下剥离,尽可能地保留肛管皮肤和保留齿线及其附近黏膜组织,保留了齿线区的正常解剖和生理功能,因而就尽可能地减少了对肛门精细控便能力的影响,保持肛管的完整性,保护了肛门的功能。③肛垫上移。本术式采用内痔痔核高位结扎和高渗葡萄糖注射的手段,将脱垂肛垫肛管部位组织整体向上悬吊,可使下移的肛垫恢复上移约1～2cm。④高渗葡萄糖注射。在结扎内痔基底部行高渗葡萄糖注射,相当于痔体上黏膜下部,使局部产生无菌性炎症,促使痔块与周围组织纤维化,并可使局部小血管收缩、闭塞,达到止血及防止术后出血的目的,有效预防了结扎痔坏死脱落时发生的大出血问题。⑤酌情给予内括约肌松解。切断部分内括约肌,扩大了肛管内径,可以防止肛门狭窄,并可缓解由于括约肌痉挛引起的术后疼痛及肛门水肿。⑥并发症少。将外痔组织下的皮下结缔组织和曲张静脉血管团块予以剥离,使得术后肛门外观更为平整,降低肛门皮赘、创缘水肿的发生率,亦提高了混合痔的治愈率[1]。
3.3 本手术操作注意点。①麻醉要充分、到位、适度扩肛，使内痔充分暴露，并设计好内外痔分组。②手术切口须与肛管放射状纹理一致，各痔核剥离结扎应于齿状线稍上，但不应在同一平面，以防狭窄。③痔核结扎后切除多余痔组织，残端应保留0.5cm，以防结扎线脱落引起大出血。④外痔切口与切口之间应保留足够皮桥，皮桥下的痔组织应潜行剥离，但不应摘除过多，否则皮桥容易坏死。⑤侧切时在切口挑出部分内括约肌时左食指应置于肛管导引，避免另建创口，防止肛管皮肤挑破形成肛瘘。⑥内痔注射药物不应注入肌层，以防止坏死感染，深度一般以针头插入有弹性感为度，边注射边退出[2]。
此种治疗方法操作难度不大，易于掌握，材料易得，疗效确切，比较安全，缩短疗程，降低治疗费用，减轻病人经济负担，适于在基层医疗单位日常临床工作中推广应用。
参考文献
[1] 代述东.外剥内扎术联合硬化剂注射治疗混合痔42例疗效观察[J].中华现代中西医杂志,2003,1(10):939
[2] 鲁嵩雪，陈庆康.改良分段外剥内扎术配合注射消痔灵治疗环状混合痔[J].中国肛肠病杂志，2006，26(3)：43, http://www.100md.com(沙 虎)
1 临床资料与方法
1.1 一般资料。37例患者中，男性17例，女性20例；年龄20-65岁，平均45岁；病程1-40年，平均8年。所有病例均有间断性便血及肛门肿物脱出、不能回纳入肛门之临床表现，部分病例兼肛门部肿痛不适、局部水肿及血栓形成。术前晚上均予生理盐水500-1000ml保留灌肠。
1.2 手术方法。患者取左侧卧位，常规以碘伏消毒手术区，铺无菌单；选用局麻，以1%利多卡因30ml于肛周袖式浸润麻醉，无高血压者加用4-6滴肾上腺素，以稀碘伏棉球清洁肛管，适当扩肛，充分暴露，以长喇叭筒肛门镜仔细观察肛管及直肠下段之情况，根据痔核的部分、数目、大小及齿线上下、肛管、肛缘与病变的关系。设计手术方案，一般设计大痔区(截石位3、7、11点母痔区)切除2-3个。操作时于同点外痔区作“V”字形切口，钝性剥离皮下组织及曲张静脉丛至齿线上0.5cm处，用大弯钳完整钳夹痔核基底部，以7号线双道结扎痔核及剥离组织，剪去结扎残端，留痔蒂0.5-0.8cm，还纳入肛内，并从切口扩开向两侧充分剥离皮下组织中潜在血栓，修整切口呈雨滴状，以4号丝线结扎出血点；同法处置其他设计切除点位之混合痔。探查肛管，一般外剥内扎痔核不超过4个。仔细检查，必要时行内括约肌松解术，查无活动性出血后，置入肛门镜检查内痔，以稀碘伏棉球再次消毒肛管及直肠下端肠腔，取浓度50%高渗葡萄糖注射液10-30ml，先在截石位痔上动脉区作第一步注射，然后再分别在未剥扎的各个痔核的痔体上作第二、三、四步注射，注射完毕，肛管内置入消炎痛栓一枚，肛管放置油纱条引流，塔形纱布加压肛管外创面包扎，胶布固定，丁字带包扎。
1.3 术后治疗。术后每日静点头孢类抗菌素、替硝唑5-7天，以预防感染；口服美洛昔康、芬必得等镇痛药物；控制排便24-48小时，便后温盐水坐浴，湿润烫伤膏、凡士林纱条局部创面换药，直至结扎线脱落，创面愈合。
2 治疗结果
2.1 一般情况。本组病程14-45天。术后18例轻度疼痛，口服美洛昔康或芬必得1-2片后疼痛缓解；无疼痛剧烈者。术后10例首次排尿困难，导尿4例；术后3-5日内出现便秘7例，经开塞露40ml注肛助便后排除嵌塞之粪便；术后伤口创缘水肿15例，经温盐水坐浴水肿消除。
2.2 随诊复查。患者出院后25-60天复查，患者自述排便无异常，便后无出血，无排便困难，无肛门疼痛；肛检：患者肛门外观无异常，肛管无狭窄，肛门皮肤及直肠粘膜下端平整，无粘膜突出；肛周无潮湿，无瘙痒。
3 讨论
3.1 本组病例采用外剥内扎注射法，切除1-3个较大混合痔，又发挥高渗葡萄糖注射疗法的优点，在内痔粘膜下注入高渗葡萄糖，可使痔核组织内产生无菌性炎症，促进核内纤维组织增生，动、静脉血管栓塞，从而致痔核枯萎、脱落而治愈，解决了单纯外剥内扎术难以解决的较小内痔部分。观察结果表明，通过本治疗混合痔，能够最大限度地保留肛管皮肤，保证术后肛管皮肤弹性，外剥内扎及注射术两种方法共用，取长补短，既能有效的解决其便血、脱出等症状及体症，还避免手术切除肛管皮肤过多，导致术后病人肛门狭窄、局部混合痔复发、排便不畅等并发症。
3.2 外剥内扎高渗葡萄糖注射术的机理及治疗优势。①切口缩小。外痔作放射状细梭形切口技术,改变“V”形切口,使得外痔切口创面明显缩小,故疼痛明显减轻,术后创面愈合速度加快。②注重保护齿线。外痔部分,改变传统的彻底的切除外痔的办法,采用皮下剥离,尽可能地保留肛管皮肤和保留齿线及其附近黏膜组织,保留了齿线区的正常解剖和生理功能,因而就尽可能地减少了对肛门精细控便能力的影响,保持肛管的完整性,保护了肛门的功能。③肛垫上移。本术式采用内痔痔核高位结扎和高渗葡萄糖注射的手段,将脱垂肛垫肛管部位组织整体向上悬吊,可使下移的肛垫恢复上移约1～2cm。④高渗葡萄糖注射。在结扎内痔基底部行高渗葡萄糖注射,相当于痔体上黏膜下部,使局部产生无菌性炎症,促使痔块与周围组织纤维化,并可使局部小血管收缩、闭塞,达到止血及防止术后出血的目的,有效预防了结扎痔坏死脱落时发生的大出血问题。⑤酌情给予内括约肌松解。切断部分内括约肌,扩大了肛管内径,可以防止肛门狭窄,并可缓解由于括约肌痉挛引起的术后疼痛及肛门水肿。⑥并发症少。将外痔组织下的皮下结缔组织和曲张静脉血管团块予以剥离,使得术后肛门外观更为平整,降低肛门皮赘、创缘水肿的发生率,亦提高了混合痔的治愈率[1]。
3.3 本手术操作注意点。①麻醉要充分、到位、适度扩肛，使内痔充分暴露，并设计好内外痔分组。②手术切口须与肛管放射状纹理一致，各痔核剥离结扎应于齿状线稍上，但不应在同一平面，以防狭窄。③痔核结扎后切除多余痔组织，残端应保留0.5cm，以防结扎线脱落引起大出血。④外痔切口与切口之间应保留足够皮桥，皮桥下的痔组织应潜行剥离，但不应摘除过多，否则皮桥容易坏死。⑤侧切时在切口挑出部分内括约肌时左食指应置于肛管导引，避免另建创口，防止肛管皮肤挑破形成肛瘘。⑥内痔注射药物不应注入肌层，以防止坏死感染，深度一般以针头插入有弹性感为度，边注射边退出[2]。
此种治疗方法操作难度不大，易于掌握，材料易得，疗效确切，比较安全，缩短疗程，降低治疗费用，减轻病人经济负担，适于在基层医疗单位日常临床工作中推广应用。
参考文献
[1] 代述东.外剥内扎术联合硬化剂注射治疗混合痔42例疗效观察[J].中华现代中西医杂志,2003,1(10):939
[2] 鲁嵩雪，陈庆康.改良分段外剥内扎术配合注射消痔灵治疗环状混合痔[J].中国肛肠病杂志，2006，26(3)：43, http://www.100md.com(沙 虎)