浅析麻醉及麻醉药对胎儿及新生儿的影响
1 肌肉松弛剂
1.1 氯琥珀胆碱。该药起效快、作用时间短暂，利于气管插管，其脂溶性低，生理PH值时处于离子状态，较少通过胎盘屏障影响胎儿。中等剂量(2～3mg/kg)可通过胎盘屏障，引起胎儿肌电变化，对胎儿呼吸无明显抑制，大剂量(10mg/kg)可抑制胎儿呼吸。
1.2 非去极化肌松药。如阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵等，非去极化肌松药半衰期短，现在产科日益受到青睐，临床常用剂量，箭毒0.2mg/kg，泮库溴铵、维库溴铵0.05mg/kg，阿曲库铵0.5mg/kg，罗库溴铵0.6mg/kg，对新生儿无明显抑制。肌松药在常用剂量时较少通过胎盘屏障，对胎儿影响小，因此多根据孕妇的安全性及手术需要对肌松剂进行选择。
2 静脉麻醉药
2.1 硫喷妥钠(SP)。SP可迅速通过胎盘屏障，脐静脉药物浓度的峰值出现在产妇用药后1min，分娩期脐静脉血药浓度与孕妇静脉浓度比值接近，但如剂量<4mg/kg多不影响胎儿大脑。另外，SP可在孕妇体内重新快速分布，血药浓度迅速下降，因此，绒毛间隙SP浓度已较小。但如SP达到8mg/kg可引起胎儿抑制。SP的推荐剂量为4～5mg/kg。
, 百拇医药
2.2 氯胺酮。氯胺酮常用于伴有低血容量、哮喘的孕妇，有轻微的呼吸抑制作用，能使动脉血压升高10%～25%。氯胺酮可迅速通过胎盘屏障，当剂量<1mg/kg时，对新生儿呼吸无抑制作用，较大剂量时，常出现新生儿Apgar评分低、肌张力高，气管插管及人工通气难度较大。与SP相相Apgar评分及碳酸氢根类似，新生儿神经行为评分较高，但Ostheimer认为，此“高评分”是氯胺酮对新生儿中枢神经系统的药理作用所致。
2.3 丙泊酚。丙泊酚具有诱导迅速、苏醒陕，不良反应小等优点。丙泊酚与氯琥珀胆碱联合应用可导致短暂但较为严重的心动过缓。丙泊酚胎盘的转运率与硫喷妥钠类似，脐静脉血药浓度与母血比值为0.70，如持续静脉应用速度为100mg/(kg·min)或静注2.5mg/kg，不会出现新生儿神经行为改变，但速度达150mg/(kg·min)将会出现新生儿抑制。
3 麻醉性镇痛药
麻醉性镇痛药副作用可分为产妇和胎儿两方面：对产妇的影响包括呼吸抑制、体位性低血压、恶心和呕吐、胃排空延迟等；对胎儿的影响包括心动周期变异性丧失、呼吸性酸中毒和神经行为的改变。
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3.1 哌替啶。哌替啶是分娩时使用最广泛的麻醉性镇痛药。孕妇静脉注射后90s内进入胎儿循环，6min胎儿及孕妇的血药浓度即达平衡。Shnider和Moya研究显示：哌替啶≤100mg在出生前1小时内应用，新生儿受抑制的发生率与未用药组相似。哌替啶的代谢产物主要是去甲哌替啶，也能迅速透过胎盘，它比哌替啶本身具有更强的抑制新生儿呼吸的作用。
3.2 芬太尼。该药静注或肌注后起效快、镇痛作用强而无活性代谢产物，可用于分娩镇痛。母体静脉注射芬太尼，60%～80%与血浆白蛋白结合，剩余未结合的l/3能快速透过胎盘，lmin内出现于胎儿血液，5min达峰值。芬太尼因为有很强的呼吸抑制作用，大剂量肌注或静脉注射都可能导致母体和新生儿的呼吸抑制。芬太尼(21μg/ml)最常用于硬膜外分娩镇痛，已证明对母婴是安全、有效的。剖宫产全麻在胎儿娩出前一般不用芬太尼。
3.3 舒芬太尼。舒芬太尼亲脂性为芬太尼的2倍，与阿片类受体的亲和力也较芬太尼强，因而起效更快、镇痛作用更强、持续时间也更长。
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3.4 瑞芬太尼。瑞芬太尼是一新的超短效、唯一可被血及组织中的非特异性酯酶水结的阿片类药。瑞芬太尼静脉给药起效时间为30s，峰值效应时间lmin，作用时间为5～10min，血浆时量相关半衰期为3～5min，停药后快速清除，长时间给药无蓄积作用。瑞芬太尼在儿童体内的代谢和成人无异，新生儿药物分布容积大，清除速率更快。瑞芬太尼容易透过胎盘，脐带静脉/母体动脉(UV/MA)为0.88±0.78，但可被胎儿快速代谢，脐带动脉/脐带静脉(UA/UV)为0.29±0.07，不引起呼吸抑制，瑞芬太尼用于剖宫产全身麻醉是一比较理想的药物选择。研究显示：瑞芬太尼静脉分娩镇痛能提供良好的产时镇痛，无胎儿宫内窘迫或新生儿呼吸抑制、无产妇镇静过度、低氧血症等情况发生。
4 抗胆碱能药物
阿托品可快速透过胎盘，胎儿可出现心动过速，这是由于心动周期变异性降低的结果。阿托品通常仅用于有特别指征的产科麻醉，如产妇有心动过缓时使用。
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5 吸入麻醉剂
5.1 氧化亚氮。氧化亚氮是产科麻醉最常用的吸人性麻醉药，对子宫收缩没有明显影响。70%氧化亚氮可迅速通过胎盘屏障，最初20min内胎儿抑制较轻，随着麻醉时间延长，新生儿抑制发生率升高，应严格限制诱导期到分娩期时间。
5.2 卤化剂。小剂量卤化剂如0.75%异氟烷与氧化亚氮联合吸入可使氧化亚氮浓度由70%降至50%，临床常用卤化剂为异氟烷。cheek等研究了全麻药物对窘迫胎儿的影响，用可调节的子宫动脉夹控制子宫血流量造成动物胎儿缺氧、酸中毒，发现1%氟烷不会抑制胎儿对缺氧的生理反应，异氟烷可增加脑血流、降低大脑代谢水平，使大脑氧供与氧需量基本保持平衡。临床研究也证实全麻药对窘迫胎儿无不良反应，用于剖官产较为安全。
权衡利弊，剖宫产应尽量选用区域麻醉，必须选择全麻时，要制定严密的麻醉计划，选用短效麻醉药物，对新生儿不会造成近期和远期的影响。
总之，几乎所有的麻醉性和镇痛性药物都能快速透过胎盘，所以用药要合理和谨慎。, 百拇医药(刘国良)
1.1 氯琥珀胆碱。该药起效快、作用时间短暂，利于气管插管，其脂溶性低，生理PH值时处于离子状态，较少通过胎盘屏障影响胎儿。中等剂量(2～3mg/kg)可通过胎盘屏障，引起胎儿肌电变化，对胎儿呼吸无明显抑制，大剂量(10mg/kg)可抑制胎儿呼吸。
1.2 非去极化肌松药。如阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵等，非去极化肌松药半衰期短，现在产科日益受到青睐，临床常用剂量，箭毒0.2mg/kg，泮库溴铵、维库溴铵0.05mg/kg，阿曲库铵0.5mg/kg，罗库溴铵0.6mg/kg，对新生儿无明显抑制。肌松药在常用剂量时较少通过胎盘屏障，对胎儿影响小，因此多根据孕妇的安全性及手术需要对肌松剂进行选择。
2 静脉麻醉药
2.1 硫喷妥钠(SP)。SP可迅速通过胎盘屏障，脐静脉药物浓度的峰值出现在产妇用药后1min，分娩期脐静脉血药浓度与孕妇静脉浓度比值接近，但如剂量<4mg/kg多不影响胎儿大脑。另外，SP可在孕妇体内重新快速分布，血药浓度迅速下降，因此，绒毛间隙SP浓度已较小。但如SP达到8mg/kg可引起胎儿抑制。SP的推荐剂量为4～5mg/kg。
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2.2 氯胺酮。氯胺酮常用于伴有低血容量、哮喘的孕妇，有轻微的呼吸抑制作用，能使动脉血压升高10%～25%。氯胺酮可迅速通过胎盘屏障，当剂量<1mg/kg时，对新生儿呼吸无抑制作用，较大剂量时，常出现新生儿Apgar评分低、肌张力高，气管插管及人工通气难度较大。与SP相相Apgar评分及碳酸氢根类似，新生儿神经行为评分较高，但Ostheimer认为，此“高评分”是氯胺酮对新生儿中枢神经系统的药理作用所致。
2.3 丙泊酚。丙泊酚具有诱导迅速、苏醒陕，不良反应小等优点。丙泊酚与氯琥珀胆碱联合应用可导致短暂但较为严重的心动过缓。丙泊酚胎盘的转运率与硫喷妥钠类似，脐静脉血药浓度与母血比值为0.70，如持续静脉应用速度为100mg/(kg·min)或静注2.5mg/kg，不会出现新生儿神经行为改变，但速度达150mg/(kg·min)将会出现新生儿抑制。
3 麻醉性镇痛药
麻醉性镇痛药副作用可分为产妇和胎儿两方面：对产妇的影响包括呼吸抑制、体位性低血压、恶心和呕吐、胃排空延迟等；对胎儿的影响包括心动周期变异性丧失、呼吸性酸中毒和神经行为的改变。
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3.1 哌替啶。哌替啶是分娩时使用最广泛的麻醉性镇痛药。孕妇静脉注射后90s内进入胎儿循环，6min胎儿及孕妇的血药浓度即达平衡。Shnider和Moya研究显示：哌替啶≤100mg在出生前1小时内应用，新生儿受抑制的发生率与未用药组相似。哌替啶的代谢产物主要是去甲哌替啶，也能迅速透过胎盘，它比哌替啶本身具有更强的抑制新生儿呼吸的作用。
3.2 芬太尼。该药静注或肌注后起效快、镇痛作用强而无活性代谢产物，可用于分娩镇痛。母体静脉注射芬太尼，60%～80%与血浆白蛋白结合，剩余未结合的l/3能快速透过胎盘，lmin内出现于胎儿血液，5min达峰值。芬太尼因为有很强的呼吸抑制作用，大剂量肌注或静脉注射都可能导致母体和新生儿的呼吸抑制。芬太尼(21μg/ml)最常用于硬膜外分娩镇痛，已证明对母婴是安全、有效的。剖宫产全麻在胎儿娩出前一般不用芬太尼。
3.3 舒芬太尼。舒芬太尼亲脂性为芬太尼的2倍，与阿片类受体的亲和力也较芬太尼强，因而起效更快、镇痛作用更强、持续时间也更长。
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3.4 瑞芬太尼。瑞芬太尼是一新的超短效、唯一可被血及组织中的非特异性酯酶水结的阿片类药。瑞芬太尼静脉给药起效时间为30s，峰值效应时间lmin，作用时间为5～10min，血浆时量相关半衰期为3～5min，停药后快速清除，长时间给药无蓄积作用。瑞芬太尼在儿童体内的代谢和成人无异，新生儿药物分布容积大，清除速率更快。瑞芬太尼容易透过胎盘，脐带静脉/母体动脉(UV/MA)为0.88±0.78，但可被胎儿快速代谢，脐带动脉/脐带静脉(UA/UV)为0.29±0.07，不引起呼吸抑制，瑞芬太尼用于剖宫产全身麻醉是一比较理想的药物选择。研究显示：瑞芬太尼静脉分娩镇痛能提供良好的产时镇痛，无胎儿宫内窘迫或新生儿呼吸抑制、无产妇镇静过度、低氧血症等情况发生。
4 抗胆碱能药物
阿托品可快速透过胎盘，胎儿可出现心动过速，这是由于心动周期变异性降低的结果。阿托品通常仅用于有特别指征的产科麻醉，如产妇有心动过缓时使用。
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5 吸入麻醉剂
5.1 氧化亚氮。氧化亚氮是产科麻醉最常用的吸人性麻醉药，对子宫收缩没有明显影响。70%氧化亚氮可迅速通过胎盘屏障，最初20min内胎儿抑制较轻，随着麻醉时间延长，新生儿抑制发生率升高，应严格限制诱导期到分娩期时间。
5.2 卤化剂。小剂量卤化剂如0.75%异氟烷与氧化亚氮联合吸入可使氧化亚氮浓度由70%降至50%，临床常用卤化剂为异氟烷。cheek等研究了全麻药物对窘迫胎儿的影响，用可调节的子宫动脉夹控制子宫血流量造成动物胎儿缺氧、酸中毒，发现1%氟烷不会抑制胎儿对缺氧的生理反应，异氟烷可增加脑血流、降低大脑代谢水平，使大脑氧供与氧需量基本保持平衡。临床研究也证实全麻药对窘迫胎儿无不良反应，用于剖官产较为安全。
权衡利弊，剖宫产应尽量选用区域麻醉，必须选择全麻时，要制定严密的麻醉计划，选用短效麻醉药物，对新生儿不会造成近期和远期的影响。
总之，几乎所有的麻醉性和镇痛性药物都能快速透过胎盘，所以用药要合理和谨慎。, 百拇医药(刘国良)