浅谈康复临床路径的制订实施
摘要：《临床路径管理指导原则(试行)》于2009年由卫生部组织制定。康复治疗和常见疾病早期治疗不同。本文主要从康复临床路径的目的、开发和制订的注意事项、实施等方面进行介绍。
关键词：康复 临床路径 制订 实施
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1008-1879(2012)06-0007-01
临床路径始于上世纪80年代的美国，1985年美国新英格兰医疗中心最先实施了临床路径，患者须按病种先支付一定医疗费，这种改革比传统的先看病后付账的方式，有效控制了医疗费用，提高了卫生资源利用率，美国医学界开始重视临床路径。针对我国医疗费用不断增加，利用效率偏低，甚至浪费的局面，2009年卫生部组织制定了《临床路径管理指导原则(试行)》，以期提高医疗费用利用率。此试行文件中规定，常见疾病的早期临床诊断和治疗，常以天为单位；康复治疗多在恢复期实施，治疗时间较长，如此便与疾病早期临床治疗不同。因而，有必要对试行文件进行补充。
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1 康复治疗临床路径目的
康复阶段实施临床路径时，需遵循缩短患者住院时间，降低医疗成本以及住院费用等共同目的。但是，和疾病临床治疗理念不同，康复的目的是为了恢复机体最佳功能，融入家庭和社会。康复治疗主要是在疾病的恢复期进行，而恢复期治疗周期过长(以周为计量单位)，须采用多样医疗手段，应选择最佳康复治疗窗口期内进行康复治疗，因此不能确定患者的住院时间，不同病种其康复治疗方法也存在较大的差异，因而常出现住院费用增加或不同的现象。所以，在实施康复治疗临床路径目的时，我们需要特别注意。
2 康复临床路径的开发与制订注意事项
2.1 病种选择。选择原则：①选择常见病及多发病；②选择具有较明确的治疗方案、相对成熟的医治技术以及变异较少的疾病，可能使费用相对较少。脑血管病、脊髓损伤和脑外伤等相对简单疾病类型是康复机构优先考虑和实施的病种对象。
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2.2 临床路径文本形式。临床路径文本一般有两种形式：医师版临床路径表与患者版临床路径告知单。医师版临床路径表的横轴为时间、纵轴为诊疗项目，把确定的临床路径诊疗项目按照时间先后顺序用表格清单的形式将其罗列出来；患者版临床路径告知单为表单的形式,可根据本医疗机构实际情况自行制订，主要是为了让患者知道其治疗过程中需要接受的诊疗服务。
2.3 标准诊疗流程时间。临床常见疾病的诊断治疗中一般以天为单位实施临床路径以及设定治疗目标，而康复临床路径以周作为时间单位实施。另一方面，由于所在机构及科室的时间表其制订实施存在区别，因而治疗时间长短也不一样。康复时间主要包括总时间和主要诊疗阶段的所用时间。例如，武汉地区工伤可参考《武汉市工伤职工医疗管理办法》实施康复路径时间长度的制订。1-3个月为短期治疗，中期为4-6个月，长期不能超过1年，工伤康复机构可根据康复对象的伤势恢复情况，在医疗康复过程中确定具体康复路径时间。在医疗康复的过程中，可逐步对康复对象进行职业康复锻炼，使康复对象的劳动能力得到提高。职业康复时间一般为30～60天，可根据特殊病情适当延长时间，90天为最长期限。以临床疾病诊断治疗为标准限定治疗人次费用是目前医保康复治疗过程中存在的主要问题，此外因康复治疗周期较长、见效缓慢等原因，在实施过程中也出现了一些问题。
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3 康复临床路径的实施
3.1 临床路径实施培训。临床路径基础理论培训、管理方法和相关制度培训以及临床路径主要内容、实施方法和评价制度等方面的培训，是实施康复临床路径培训的主要内容。
3.2 临床路径实施流程。将符合临床路径准入标准的患者纳入临床路径进行实施。根据患者的具体病情制定相应的医疗计划，并由护理人员下发患者版临床路径告知单。接着，护理人员执行医疗计划，并协助做好病情变化监测，医者根据患者的病情变异情况进行分析和记录，符合临床路径退出标准的患者可部分退出临床路径，再依据出院标准使患者及时出院，医疗机构人员针对实施过程中的变异原因进行讨论，提出改进建议。
3.3 临床路径的准入评估。符合诊断明确、无严重的并发症并能在预计时间内按照临床路径设计流程完成诊疗项目的患者纳入临床路径。以医师版临床路径表为标准开具诊疗项目，告知患者及其家属，患者在住院期间的诊疗服务计划和需要配合的内容，以临床路径明确的诊疗流程实施诊疗。患者当日的诊疗项目完成情况和病情的变化情况，应由主治医师和个案具体管理人员当日进行分析、处理并记录；执行(负责)人应当在开具的诊疗项目完成后，于相应的签名栏签名。
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3.4 退出临床路径条件。有以下情况之一的处于临床路径的患者，须退出临床路径：①患者在临床路径实施过程中出现了严重的并发症，导致原治疗方案需要改变；②患者在临床路径实施过程中，提出出院、转院或改变治疗方式等方面的要求则需退出临床路径；③出现患者因诊断有误导致其进入临床路径的情况也需退出；④出现其他极大影响了临床路径变异：临床路径变异是指在接受诊疗服务的过程中，患者出现了偏离于临床路径程序或与临床路径诊治中发生偏差的现象。应当遵循以下步骤处理变异情况：首先，记录变异情况；接着，对变异原因和处理措施进行分析、报告；最后，提出解决或修正变异的解决方法。
3.5 紧急情况警告值管理制度。此管理制度应在医疗机构设立。警告值是指在临床路径实施期间患者出现了严重异常情况或使患者处于危险边缘的情况，医务人员应当迅速采取有效的干预措施进行治疗。
总之，康复临床路径的实施有利于节约医疗费用，提高医疗服务质量，但是在实施过程中存在的一些问题也应不断完善改进，使康复临床路径的实施更全面。
参考文献
[1] 张正华，高居中.实施临床路径的意见和方法[J].中华医院管理杂志,2002，18(9)：513-515
[2] 李建军，杨明亮，黄永青，等.康复临床路径制订实施指导原则.中国康复与临床，2012，28(1)：90-91
[3] 唐黎明,毛陵森.再论工伤康复中心的康复临床路径.串华医学会第九次全国物理医学与康复学学术会议，672-674, http://www.100md.com(刘静)
关键词：康复 临床路径 制订 实施
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1008-1879(2012)06-0007-01
临床路径始于上世纪80年代的美国，1985年美国新英格兰医疗中心最先实施了临床路径，患者须按病种先支付一定医疗费，这种改革比传统的先看病后付账的方式，有效控制了医疗费用，提高了卫生资源利用率，美国医学界开始重视临床路径。针对我国医疗费用不断增加，利用效率偏低，甚至浪费的局面，2009年卫生部组织制定了《临床路径管理指导原则(试行)》，以期提高医疗费用利用率。此试行文件中规定，常见疾病的早期临床诊断和治疗，常以天为单位；康复治疗多在恢复期实施，治疗时间较长，如此便与疾病早期临床治疗不同。因而，有必要对试行文件进行补充。
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1 康复治疗临床路径目的
康复阶段实施临床路径时，需遵循缩短患者住院时间，降低医疗成本以及住院费用等共同目的。但是，和疾病临床治疗理念不同，康复的目的是为了恢复机体最佳功能，融入家庭和社会。康复治疗主要是在疾病的恢复期进行，而恢复期治疗周期过长(以周为计量单位)，须采用多样医疗手段，应选择最佳康复治疗窗口期内进行康复治疗，因此不能确定患者的住院时间，不同病种其康复治疗方法也存在较大的差异，因而常出现住院费用增加或不同的现象。所以，在实施康复治疗临床路径目的时，我们需要特别注意。
2 康复临床路径的开发与制订注意事项
2.1 病种选择。选择原则：①选择常见病及多发病；②选择具有较明确的治疗方案、相对成熟的医治技术以及变异较少的疾病，可能使费用相对较少。脑血管病、脊髓损伤和脑外伤等相对简单疾病类型是康复机构优先考虑和实施的病种对象。
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2.2 临床路径文本形式。临床路径文本一般有两种形式：医师版临床路径表与患者版临床路径告知单。医师版临床路径表的横轴为时间、纵轴为诊疗项目，把确定的临床路径诊疗项目按照时间先后顺序用表格清单的形式将其罗列出来；患者版临床路径告知单为表单的形式,可根据本医疗机构实际情况自行制订，主要是为了让患者知道其治疗过程中需要接受的诊疗服务。
2.3 标准诊疗流程时间。临床常见疾病的诊断治疗中一般以天为单位实施临床路径以及设定治疗目标，而康复临床路径以周作为时间单位实施。另一方面，由于所在机构及科室的时间表其制订实施存在区别，因而治疗时间长短也不一样。康复时间主要包括总时间和主要诊疗阶段的所用时间。例如，武汉地区工伤可参考《武汉市工伤职工医疗管理办法》实施康复路径时间长度的制订。1-3个月为短期治疗，中期为4-6个月，长期不能超过1年，工伤康复机构可根据康复对象的伤势恢复情况，在医疗康复过程中确定具体康复路径时间。在医疗康复的过程中，可逐步对康复对象进行职业康复锻炼，使康复对象的劳动能力得到提高。职业康复时间一般为30～60天，可根据特殊病情适当延长时间，90天为最长期限。以临床疾病诊断治疗为标准限定治疗人次费用是目前医保康复治疗过程中存在的主要问题，此外因康复治疗周期较长、见效缓慢等原因，在实施过程中也出现了一些问题。
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3 康复临床路径的实施
3.1 临床路径实施培训。临床路径基础理论培训、管理方法和相关制度培训以及临床路径主要内容、实施方法和评价制度等方面的培训，是实施康复临床路径培训的主要内容。
3.2 临床路径实施流程。将符合临床路径准入标准的患者纳入临床路径进行实施。根据患者的具体病情制定相应的医疗计划，并由护理人员下发患者版临床路径告知单。接着，护理人员执行医疗计划，并协助做好病情变化监测，医者根据患者的病情变异情况进行分析和记录，符合临床路径退出标准的患者可部分退出临床路径，再依据出院标准使患者及时出院，医疗机构人员针对实施过程中的变异原因进行讨论，提出改进建议。
3.3 临床路径的准入评估。符合诊断明确、无严重的并发症并能在预计时间内按照临床路径设计流程完成诊疗项目的患者纳入临床路径。以医师版临床路径表为标准开具诊疗项目，告知患者及其家属，患者在住院期间的诊疗服务计划和需要配合的内容，以临床路径明确的诊疗流程实施诊疗。患者当日的诊疗项目完成情况和病情的变化情况，应由主治医师和个案具体管理人员当日进行分析、处理并记录；执行(负责)人应当在开具的诊疗项目完成后，于相应的签名栏签名。
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3.4 退出临床路径条件。有以下情况之一的处于临床路径的患者，须退出临床路径：①患者在临床路径实施过程中出现了严重的并发症，导致原治疗方案需要改变；②患者在临床路径实施过程中，提出出院、转院或改变治疗方式等方面的要求则需退出临床路径；③出现患者因诊断有误导致其进入临床路径的情况也需退出；④出现其他极大影响了临床路径变异：临床路径变异是指在接受诊疗服务的过程中，患者出现了偏离于临床路径程序或与临床路径诊治中发生偏差的现象。应当遵循以下步骤处理变异情况：首先，记录变异情况；接着，对变异原因和处理措施进行分析、报告；最后，提出解决或修正变异的解决方法。
3.5 紧急情况警告值管理制度。此管理制度应在医疗机构设立。警告值是指在临床路径实施期间患者出现了严重异常情况或使患者处于危险边缘的情况，医务人员应当迅速采取有效的干预措施进行治疗。
总之，康复临床路径的实施有利于节约医疗费用，提高医疗服务质量，但是在实施过程中存在的一些问题也应不断完善改进，使康复临床路径的实施更全面。
参考文献
[1] 张正华，高居中.实施临床路径的意见和方法[J].中华医院管理杂志,2002，18(9)：513-515
[2] 李建军，杨明亮，黄永青，等.康复临床路径制订实施指导原则.中国康复与临床，2012，28(1)：90-91
[3] 唐黎明,毛陵森.再论工伤康复中心的康复临床路径.串华医学会第九次全国物理医学与康复学学术会议，672-674, http://www.100md.com(刘静)