剖宫手术后疤痕妊娠10例临床分析
摘要：目的：探讨剖宫产术后子宫疤痕妊娠的诊疗方法。方法：回顾性分析我院2006~2009年收治10例剖宫产术后子宫疤痕妊娠的诊治过程。结果：10例病例孕早期行阴道彩超检查6例，确诊3例被误诊,确诊6例中有2例B超有胎心搏动直接行开腹子宫疤痕妊娠物清除术+修补术,4例行氨甲蝶呤+米非司酮保守治疗,其中有两例保守治疗失败,而改行子宫疤痕妊娠物清除术。3例误诊为宫内早孕行人工流产术中阴道大量出血急诊入院,2例行急诊子宫疤痕妊娠物清除术+修补术,1例行介入栓塞+氨甲蝶呤+米非司酮保守治疗,另1例孕中期因子宫破裂手术中确诊为子宫疤痕妊娠行次全子宫切除术。结论：有剖宫产史的患者再次怀孕时应及时行阴道彩超检查,一旦确诊为子宫疤痕妊娠根据病情需要选择药物保守治疗或手术治疗,如人流术中大出血应考虑是否为子宫疤痕妊娠给予积极的治疗。
关键词：子宫 剖宫产 疤痕妊娠
【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1008-1879(2012)06-0250-02
剖宫产疤痕妊娠是指孕囊或胚囊着床于既往子宫剖宫产疤痕处,是剖宫产远期并发症之一,是一种特殊的异位妊娠,是异位妊娠中最罕见的一种。因子宫疤痕处肌层菲薄,结缔组织肌层血管增生,妊娠早期易发生阴道出血,流产过程中易引起难以控制的阴道大出血而危及生命。我院自2006~2009年收治10例剖宫产术后子宫疤痕妊娠的诊治分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。2006年3月~2009年10月我院共收治剖宫产术后子宫疤痕妊娠10例,患者年龄22~41岁,平均年龄29.6岁,孕次2~6次,产次1~2次,剖宫产次数1次7例,剖宫产次数2次有3例,剖宫产术式均为子宫下段横切口。
1.2 临床表现。10例患者均有停经史,9例停经时间48~59天,1例停经16周。其中7例有少许阴道出血,9例行阴道彩超检查,其中7例行彩超检查后确诊为子宫疤痕妊娠,2例误诊为宫内早孕行人流术,术中出现阴道大量出血予再次复查彩超后2例确诊子宫疤痕妊娠,另1例仍未能确诊。其中1例一直妊娠至16周时突出现下腹剧痛行剖腹探查术中确诊。
1.3 治疗方法。经阴道彩超确诊为子宫疤痕妊娠的7例患者中,其中2例彩超检查发现子宫疤痕处妊娠有胎心搏直接行开腹子宫疤痕妊娠物清除术+修补术,其余5例行氨甲蝶呤(MTX)+米非司酮保守治疗,2例保守治疗失败。2例误诊为宫内妊娠行人工流产术中出现大量出血,复查彩超后1例确诊子宫疤痕妊娠急诊行开腹子宫疤痕妊娠物清除术+修补术,仍未确诊的1例病例中行双侧子宫动脉栓塞治疗,阴道流血减少,再次复查彩超确诊为子宫疤痕妊娠,继续予氨甲蝶呤(MTX)+米非司酮杀胚治疗,1周后复查血HCG定量下降,在B超引导下行清宫术。1病例于妊娠16周突出现下腹剧痛,腹腔穿刺抽出不凝血行急诊剖腹探查术,术中发现子宫疤痕妊娠破裂,破裂口大修补困难而行次全子宫切除术。
2 结果
5例行MTX+米非司酮保守治疗患者每周复查血HCG定量及彩超,4例血HCG逐渐下降,血HCG恢复正常时间为23~52天,平均35.0天。住院时间22~34天,平均住院时间25.8天。2例保守治疗失败改行开腹子宫疤痕妊娠物清除术+修补术,术后血HCG下降迅速,住院时间14及16天,血HCG恢复正常时间为19天、22天。2例直接开腹子宫疤痕妊娠物清除术+修补术,术后血HCG迅速下降,血HCG恢复正常平均为18.8天,平均住院时间为7天。1例人流术中大出血行介入栓塞+MTX+米非司酮杀胚治疗治疗结合B超引导下清宫术,血HCG恢复正常时间28天,住院时间14天。孕至16周子宫破裂行次全子宫切除术患者住院时间7天。
3 讨论
3.1 发生机制。CSP是一种非常危险的妊娠类型,近年由于剖宫产手术增多,CSP的发生也随之增加。
3.2 诊断。目前认为阴道彩超检查是诊断CSP的可靠依据,阴道彩超能较准确及时地在妊娠早期作出子宫疤痕妊娠的初步诊断,子宫疤痕妊娠的彩超声像图表现:①剖宫产后再次妊娠者,妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产疤痕处;②妊娠物与膀胱间的子宫肌层变薄:早孕者,妊娠物与子宫切口处肌层之间分界不清,有的回声变为紊乱回声;中孕者,胎盘后方子宫壁肌层低回声带变薄或消失;③疤痕处肌层血流丰富,呈低速低阻型流速曲线;④宫颈为正常形态,内外口紧闭。而宫腔镜检查可达到临床确诊目的,但对血HCG较高者,绒毛活性较强时行宫腔镜检查会引起大出血可能,故宫腔镜检查需慎重。
3.3 治疗。CPS治疗关键是早期诊断及早处理,一经确诊必须立即终止妊娠。治疗方法有药物保守治疗、放射介入治疗、刮宫术、宫腔镜下妊娠物清除术、开腹或腹腔镜下子宫局部病灶清除术+子宫修补术、子宫切除术等。当患者年轻有生育要求者如阴道流血少时,血HCG定量不高时可以通过MTX全身或局部注射结合米非司酮口服治疗,抑制滋养细胞增生,破坏绒毛,使胚胎死亡吸收的保守治疗方法,保留患者生育功能,保守治疗过程中有发生子宫破裂的危险,要严密监测血HCG定量及彩超情况。放射介入行双侧子宫动脉栓塞术是近年来发展起来的治疗妇产科大出血的首选方法,手术的风险、创伤及并发症等都比直接开腹手术要小,但此技术对设备条件和医师技术水平要求较高,只适用于有条件的大医院,对基层医院难得到广泛推广。宫腔镜电切术为CSP治疗提供一种可供选择的微创手术方法,但当血HCG定量高时行宫腔镜检查亦会引起大出血的可能,故亦只能作为MTX等保守治疗的配合治疗。子宫切除术:当病灶切除术中大出血、子宫破口大无法修补或子宫动脉栓塞失败出血难以控制时可采用该技术。本研究10例CSP病例中有4例直接采用此方法及2例保守治疗后采用此方法，均得到满意的治疗效果，而且明显缩短住院时间,故笔者认为此方法优适用于基层医院CSP的治疗。
总之,CSP的早期诊断十分重要,尤其是治疗条件有限的基层医院,要求妇科医生和B超医生对有剖宫产后再次妊娠的患者要提高警惕,做到早诊断早治疗,避免漏诊、误诊而导致盲目宫腔操作引起大出血,而危及生命或丧失生育功能,对确诊CSP病例则根据患者的具体病情,患者对生育的要求、医院技术水平和设备条件等多方面因素综合考虑,选择适当的治疗方法。, http://www.100md.com(卢敏霞)
关键词：子宫 剖宫产 疤痕妊娠
【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1008-1879(2012)06-0250-02
剖宫产疤痕妊娠是指孕囊或胚囊着床于既往子宫剖宫产疤痕处,是剖宫产远期并发症之一,是一种特殊的异位妊娠,是异位妊娠中最罕见的一种。因子宫疤痕处肌层菲薄,结缔组织肌层血管增生,妊娠早期易发生阴道出血,流产过程中易引起难以控制的阴道大出血而危及生命。我院自2006~2009年收治10例剖宫产术后子宫疤痕妊娠的诊治分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。2006年3月~2009年10月我院共收治剖宫产术后子宫疤痕妊娠10例,患者年龄22~41岁,平均年龄29.6岁,孕次2~6次,产次1~2次,剖宫产次数1次7例,剖宫产次数2次有3例,剖宫产术式均为子宫下段横切口。
1.2 临床表现。10例患者均有停经史,9例停经时间48~59天,1例停经16周。其中7例有少许阴道出血,9例行阴道彩超检查,其中7例行彩超检查后确诊为子宫疤痕妊娠,2例误诊为宫内早孕行人流术,术中出现阴道大量出血予再次复查彩超后2例确诊子宫疤痕妊娠,另1例仍未能确诊。其中1例一直妊娠至16周时突出现下腹剧痛行剖腹探查术中确诊。
1.3 治疗方法。经阴道彩超确诊为子宫疤痕妊娠的7例患者中,其中2例彩超检查发现子宫疤痕处妊娠有胎心搏直接行开腹子宫疤痕妊娠物清除术+修补术,其余5例行氨甲蝶呤(MTX)+米非司酮保守治疗,2例保守治疗失败。2例误诊为宫内妊娠行人工流产术中出现大量出血,复查彩超后1例确诊子宫疤痕妊娠急诊行开腹子宫疤痕妊娠物清除术+修补术,仍未确诊的1例病例中行双侧子宫动脉栓塞治疗,阴道流血减少,再次复查彩超确诊为子宫疤痕妊娠,继续予氨甲蝶呤(MTX)+米非司酮杀胚治疗,1周后复查血HCG定量下降,在B超引导下行清宫术。1病例于妊娠16周突出现下腹剧痛,腹腔穿刺抽出不凝血行急诊剖腹探查术,术中发现子宫疤痕妊娠破裂,破裂口大修补困难而行次全子宫切除术。
2 结果
5例行MTX+米非司酮保守治疗患者每周复查血HCG定量及彩超,4例血HCG逐渐下降,血HCG恢复正常时间为23~52天,平均35.0天。住院时间22~34天,平均住院时间25.8天。2例保守治疗失败改行开腹子宫疤痕妊娠物清除术+修补术,术后血HCG下降迅速,住院时间14及16天,血HCG恢复正常时间为19天、22天。2例直接开腹子宫疤痕妊娠物清除术+修补术,术后血HCG迅速下降,血HCG恢复正常平均为18.8天,平均住院时间为7天。1例人流术中大出血行介入栓塞+MTX+米非司酮杀胚治疗治疗结合B超引导下清宫术,血HCG恢复正常时间28天,住院时间14天。孕至16周子宫破裂行次全子宫切除术患者住院时间7天。
3 讨论
3.1 发生机制。CSP是一种非常危险的妊娠类型,近年由于剖宫产手术增多,CSP的发生也随之增加。
3.2 诊断。目前认为阴道彩超检查是诊断CSP的可靠依据,阴道彩超能较准确及时地在妊娠早期作出子宫疤痕妊娠的初步诊断,子宫疤痕妊娠的彩超声像图表现:①剖宫产后再次妊娠者,妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产疤痕处;②妊娠物与膀胱间的子宫肌层变薄:早孕者,妊娠物与子宫切口处肌层之间分界不清,有的回声变为紊乱回声;中孕者,胎盘后方子宫壁肌层低回声带变薄或消失;③疤痕处肌层血流丰富,呈低速低阻型流速曲线;④宫颈为正常形态,内外口紧闭。而宫腔镜检查可达到临床确诊目的,但对血HCG较高者,绒毛活性较强时行宫腔镜检查会引起大出血可能,故宫腔镜检查需慎重。
3.3 治疗。CPS治疗关键是早期诊断及早处理,一经确诊必须立即终止妊娠。治疗方法有药物保守治疗、放射介入治疗、刮宫术、宫腔镜下妊娠物清除术、开腹或腹腔镜下子宫局部病灶清除术+子宫修补术、子宫切除术等。当患者年轻有生育要求者如阴道流血少时,血HCG定量不高时可以通过MTX全身或局部注射结合米非司酮口服治疗,抑制滋养细胞增生,破坏绒毛,使胚胎死亡吸收的保守治疗方法,保留患者生育功能,保守治疗过程中有发生子宫破裂的危险,要严密监测血HCG定量及彩超情况。放射介入行双侧子宫动脉栓塞术是近年来发展起来的治疗妇产科大出血的首选方法,手术的风险、创伤及并发症等都比直接开腹手术要小,但此技术对设备条件和医师技术水平要求较高,只适用于有条件的大医院,对基层医院难得到广泛推广。宫腔镜电切术为CSP治疗提供一种可供选择的微创手术方法,但当血HCG定量高时行宫腔镜检查亦会引起大出血的可能,故亦只能作为MTX等保守治疗的配合治疗。子宫切除术:当病灶切除术中大出血、子宫破口大无法修补或子宫动脉栓塞失败出血难以控制时可采用该技术。本研究10例CSP病例中有4例直接采用此方法及2例保守治疗后采用此方法，均得到满意的治疗效果，而且明显缩短住院时间,故笔者认为此方法优适用于基层医院CSP的治疗。
总之,CSP的早期诊断十分重要,尤其是治疗条件有限的基层医院,要求妇科医生和B超医生对有剖宫产后再次妊娠的患者要提高警惕,做到早诊断早治疗,避免漏诊、误诊而导致盲目宫腔操作引起大出血,而危及生命或丧失生育功能,对确诊CSP病例则根据患者的具体病情,患者对生育的要求、医院技术水平和设备条件等多方面因素综合考虑,选择适当的治疗方法。, http://www.100md.com(卢敏霞)