左半结肠癌急性肠梗阻32例治疗体会
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摘要：目的：探讨左半结肠癌急性肠梗阻一期切除吻合的可行性。
方法：回顾性分析(1997-2006年)32例左半结肠癌急性肠梗阻，手术时机，术式选择及术中灌洗方法。
结果：27例行一期切除吻合术，术中灌洗，3例行结肠造口，再二期手术切除，2例行永久性结肠造瘘术。切口感染2例，无吻合漏，无手术死亡病例。
结论：选择合适的病例，左半结肠癌急性肠梗阻行一期切除吻合是可行的，术中彻底的结肠减压及灌洗是手术成功的关键。
关键词：结肠癌 肠梗阻 术中灌洗 一期吻合
【中图分类号】R4【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)07-0104-02
本文回顾性分析1997～2006年我院共收治左半结肠癌急性肠梗阻32例病例，均行手术治疗，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料。本组男26例，女6例，年龄36～76岁，平均年龄58.2岁，其中结肠脾曲癌5例，降结肠癌12例，乙状结肠癌15例。术前经腹部超声、腹部平片、CT检查、肠镜等相关资料结合病史等而明确诊断。Dukes分期：B期7例，C期24例，D期1例。
1.2 手术时机、手术方式及手术原则。32例均急诊手术，入院至手术前，行术前短期准备，纠正水电解紊乱，纠正低蛋白血症，改善状态，合理使用有效抗生素，控制感染。急诊左半结肠癌一期切除吻合27例。3例行结肠造口术，再行二期手术切除，2例因肿瘤广泛浸润而无法切除，行永久性结肠造瘘术。一期切除吻合的病人均遵循“上空、口正、下通”和“引流放过危险期的原则”。
1.3 结肠灌洗方法。27例一期切除吻合患者术中均行结肠灌洗。方法如下：游离左半结肠，在肿瘤近端肠钳钳夹切断，将近端肠管提出腹部切口外置入盘内并开放减压，切除阑尾，经阑尾残端插入气囊导尿管至盲肠，用温生理盐水灌洗结肠清洁后，再以0.5%甲硝唑及0.1%新洁尔灭各200ml灌洗。
2 结果
2.1 病理类型。高分化腺癌15例，差分化腺癌4例，管状腺癌6例，乳头状腺癌7例。
2.2 疗效及并发症。本组27例行一期切除吻合手术的病人术后发生切口感染2例，无吻合口漏病例，3例行结肠造口再行二期手术切除，2例行永久性结肠造瘘术，术后恢复顺利，无并发症发生，所有病人均痊愈出院，无围手术期死亡。
2.3 随访。本组病例均随访1-5年，行一期切除吻合术的病人1年生存率为96.2%(26/27)，3年生存率为68.3%(17/26)，5年生存率52.9%(9/17)；分期手术和永久性造瘘术1年生存率60%(3/5)，3年生存率为33.3%(1/3)，5年生存率为0%。
3 讨论
大肠癌并发急性肠梗阻是常见的外科急腹症之一，严重危及人类健康。而左半结肠癌约为大肠癌发病率的45%，且多为中老年人，常合并内科疾病[1]。由于左半结肠癌急性梗阻时呈闭袢性肠梗阻病理改变，容易导致肠壁缺血，脓毒性休克。因此，对手术治疗应持积极态度。我们认为，有下列情况者应及时手术：①左半结肠梗阻诊断确立，观察6～12h症状体征无缓解且进行性加重者。②完全性左半结肠梗阻或并发腹膜炎，疑肠绞窄者。③梗阻合并脓毒性休克者，在抗休克同时急诊手术。
左半结肠癌急性梗阻手术治疗原则是解除梗阻，根治性肿瘤切除。但术式的选择争议较大，目前尚缺乏统一意见。传统的观点认为左半结肠壁薄，胶原代谢及血运较差。加之梗阻后肠避水肿及粪便堆积容易污染，因此主张行一期左半结肠切除，近端肠造口，二期闭瘘以避免术后吻合口瘘这一严重并发症的发生。近年来，随着术中肠道处理方法的改变对重症病人监护诊疗水平的提高，强效抗生素的开发运用，术后完全胃肠外营养的支持治疗，对于左半结肠癌，越来越多学者主张一期手术[2]。因分期手术有显著缺点：①患者必须承受多次手术，部分患者年老体弱，因不能承爱再次手术而失去治愈机会。②由于肿瘤扩散，二期手术时无法根治切除。③患者住院时间长，住院费用增加，且5年生存率并不比一期手术高。
本组32例中行一期切除吻合术27例(84.4%)，切口感染2例，无吻合口漏病例，随访本组行一次切除吻合病例1、3、5年生存率分别为96.2%、68.3%、52.9%，分期和永久性造瘘术病例1、3、5年生存率分别为60%、33.3%、0%。因此，在行一期切除吻合的过程中，除严格遵守“上空、口正、下通”的原则外，我们体会到：要选择合适的病例不应盲目追求一期吻合。我们认为行一期吻合必须满足以下条件：①患者无严重中毒症状，无低蛋白血症；②梗阻时间短、肠管血运好，水肿轻，近远端肠管口径相差不甚悬殊，吻合无张力；③术中肠道灌洗满意；④腹腔内渗液少，无严重污染。围手术期必须加强营养支持，合理应用抗生素，积极改善患者全身症状，纠正水电解质。术中彻底灌洗是手术成功的关键，通过术中减压灌洗可使近端扩张肠管明显缩小，水肿减轻，血供改善。并可显著减少肠腔内的细菌数量。有报道认为术中给予肠减压及抗力素液灌肠，术后吻合口抗张强度及羟脯氨酸含量均高于未处理组，而丙二醛含量显著低于未处理组[3]。合理的引流管放置。引流管的放置对于吻合口瘘的早期发现和治疗至关重要。我们认为引流管以双套管引流为好，放置中要保证低位，避免压近吻合口。术后晚期合口瘘多发生在第7～9天，引流管放置时间以超过发生吻合口漏的危险期为宜。保证吻合口无张力及远端通畅，吻合口良好的血运及术者娴熟的吻合技术对吻合口的顺利愈合非常重要。术后积极扩肛，早期下床活动，促进肠道功能尽早恢复。
综上所述，选择合适的病倒，对左半结肠癌急性梗阻行一期吻合是安全可行的，术中彻底的结肠减压及灌洗是保证一期切除吻合成功的关键 ......
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