浅议肺挫伤
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参见附件。
胸背部创伤导致的肺实质损伤包括肺挫伤/或及肺撕裂伤。
肺实质损伤在胸片上可有多种改变，并常在初诊时即有一些表现。但我们在日常工作中只注意了较明显的其他部位损伤及合并症(如骨折、气胸、液气胸、纵膈及皮下气肿等)，而忽视了肺实质损伤，导致漏诊。
本文分析了我院一部分胸背部外伤患者的胸片，发现9例有肺实质损伤，其中初诊时漏诊2例，部分漏诊2例，现对比9例进行总结并报告如下：
1 资料分析
9例肺挫伤均为不同程度的撞击伤所造成。男8例，女1例。年龄为16-60岁之间。伤前除有一例患者有支气管炎外，其他8例均无肺内疾患病史。受伤后初诊9例中的7例一般情况尚好。1例为休克前期，8例有胸背痛，5例有呼吸困难或憋气，6例有咳嗽，1例咳血痰。
肺挫伤引起的X线改变大致分两类：
1.1 肺内改变。①渗出性病变：9例肺挫伤胸片上均以渗出性病变为主。呈点状、索条状及不规则片絮状高密度影，此数种形态常同时存在。8例肺挫伤胸片上均发生在中下肺野。1例发生在上肺外带。病变发生在受伤同侧8例，双侧的肺实质损伤1例。②肺血肿，本组中有1例出现肺血肿，位于右肺内带，呈圆形，密度均匀，边缘光滑锐利。③肺内液气囊，明显的肺挫伤时肺内除渗出性病变外，尚形成气液囊。本组有4例可见明显的液气囊，均发生在中下肺野。气液囊可为圆形、椭圆形或纵长圆形，现将有代表性的3例详细报告如下：
例1:男，60岁。汽车撞伤左胸部2小时昏迷入院。检查：一般情况差。血压90/70mm/Hg。听诊左肺呼吸音减弱。白细胞11.200，分类正常。伤后初诊时胸片见左第5-9肋骨骨折。左肺纹理增浓，左下肺大片不规则阴影，边界不清，密度不均，其内似可见多个透光区。颈、胸部皮下气肿。伤后第2天摄床旁片，左肺纹理增多。肋膈角模糊。右肺门影增浓。临界肺野模糊。诊断为双侧肺挫伤，左侧胸腔积液。伤后30天胸部透视，双肺未见异常。
例2:男，22岁，汽车撞伤胸部及右上肢，患者感胸痛、气短入院。检查：一般情况差。烦躁。脉搏106次/分。血压110/85mm/Hg。右股骨骨折。听诊：右肺呼吸音减弱，双肺可闻及湿罗音。因病情较重，就诊时未能做透视或照相。伤后第2天胸片见右侧第3-7肋骨骨折，右侧气胸。双肺纹理增多、紊乱、模糊，略呈片絮状。双侧腋下皮下气肿。4天后症状减轻，胸片见气胸及皮下气肿消失。但右下肺出现片絮状不规则阴影。肋膈角消失。1周后胸片见除右下肺大片状模糊阴影外，还出现右上肺不张。伤后21天胸片显示：右上肺不张已消失，右中下肺阴影明显吸收，但此时在未完全吸收的阴影内隐约可见一圆形高密度影。伤后26天胸片显示：大部分渗出已吸收，其圆形阴影显示清楚，约2.0×2.0cm，边缘光滑，密度均匀，诊断肺血肿。
例3:男，34岁，马车压伤胸部，因胸痛、咳嗽、咳血入院。检查：一般情况尚好。体温37.8度。听诊右肺呼吸音减弱。白细胞数14.400，分类正常。初诊时照片见右中下肺有大片状不规则模糊阴影，密度均匀。右心缘处可见一纵长圆形气液囊，周围被大片渗出围绕。伤后第2天胸片见右肺渗出增多，气液囊扩大，而中外带又出现两个大小不等的纵长圆形气液囊。侧位片显示气液囊均在肺内。诊断右中下肺挫伤，气液囊形成。伤后12天症状完全消失。胸片见右下渗出阴影及中外带两个气囊均已消失。但右心缘处的气囊仍存在，与第1次胸片对比，其全貌显示完全，囊壁变薄变光滑，囊内的液体已完全吸收。
1.2 合并症的X线表现：肺不张3例、纵膈及皮下气肿4例。其他部位的损伤：常伴有肋骨骨折、锁骨骨折、气胸、液气胸等。本组肺挫伤以下肺、中下肺多见，上肺少见。漏诊的原因的是因为只注意其他部位损伤/或合并症，而忽视了肺部损伤，有的是对肺挫伤形成的气囊、液囊不认识。
2 讨论
胸背部直接或间接的钝挫伤，其冲力向肺内传导，即使表面皮肤正常，也可造成肺实质损伤。对侧肺实质即可发生损伤，如本组例1称为对冲性损伤。有人认为肺实质损伤与肺内压力过度增高有关，使肺组织产生撕裂损伤。
轻度的撕裂损伤与挫伤基本相似，不易鉴别。两者往往同时存在。本组病例说明在有肺挫伤时都有不同程度的肺撕裂伤存在。
肺实质损伤引起的肺内渗出性病变，主要是肺泡或肺间质内毛细血管及所属的肺内较大血管充血、水肿，出血所致。肺内渗出于1-3周左右即可吸收，一般不留痕迹。本组病例半年后复诊照片时均未留痕迹。
肺的血液循环丰富，损伤后可出血很多，甚至形成血肿，血肿的大小及数目依出血量的多少而异，通常在数周至数月内逐渐缩小。陈旧性血肿变现为肺内囊性改变。如血肿形成纤维包膜，其内容物又完全吸收，则甚似张力性气囊。
肺内气液囊是肺撕裂伤的特征性改变，它可能是由于震动波的传导所产生的剪刀压撕裂肺实质所造成。另一种可能是由于震动波的传导压力突然压迫肺的一个区域，封闭了它远端的气管树。并在其远端的肺内造成一种爆裂性压力所致。外伤性气液囊的壁主要是由被切断了空气来源的邻近残余肺泡所组成，合并的气液平面则是小血管断裂出血所致。
X线检查是诊断肺挫伤非常重要的手段，在某种程度上起着决定性作用 ......
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