老年移位型股骨颈骨折全髋关节置换术后疗效分析(2)
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2 结果
本组患者33例全部安全度过围手术期，无死亡及切口深部感染，未发生坠积性肺炎及下肢深静脉血栓等，且骨水泥型患者术中未出现心动过缓，血压突然下降，低氧血症甚至猝死；2例术后出现急性左心功能不全，经抢救后病情缓解。随访时的评估内容包括并发症、X线片所见、疼痛和功能情况。采用Harris髋关节评分标准，总分为100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，小于70分为差。术后随访时间7～58个月，平均32.5个月，骨水泥型和生物型患者术后在并发症、死亡率及疼痛方面均无统计学差异(P>0.05)，X线检查未发现假体下沉、松动及移位，无关节脱位及翻修患者，3例患者出现轻度患髋疼痛，活动范围轻度受限，结果优17例，良13例，可3例，优良率90.91%。
3 讨论
老年人由于行走不灵活，平衡功能差，摔倒机会大，极易造成股骨颈骨折，本组患者女性居多，男女比例1∶2.67，可能与老年女性绝经后骨质疏松情况严重，更容易发生骨折有关。本组患者绝大多数致病原因为跌倒，对老年人进行一定的宣教活动，对跌倒进行一定的预防措施，对减少老年髋部骨折发生有重要意义。老年患者大多伴有糖尿病、心血管系统疾病、呼吸系统疾病等慢性疾病，使治疗情况变得复杂，能否手术治疗及选择何种手术方式是值得探讨的问题。目前，国际上较为统一的观点是：对于无移位的股骨颈骨折(GardenⅠ、Ⅱ)，无论年龄大小，均应行内固定(IF)；对于移位型骨折(GardenⅢ、Ⅳ型)，青壮年可行IF，若发生股骨头坏死等并发症再二期行THA翻修，而老年患者应一期行关节置换治疗。而对于移位型股骨颈骨折的老年患者选择半髋关节置换术还是全髋关节置换术仍存在争议。王立新等[1]认为年龄较大(>65岁)的GardenⅢ、Ⅳ型患者宜首选人工关节置换术。斐福兴等[2]认为新鲜骨折伤前活动能力低，同时髋关节无骨关节炎或类风湿关节炎表现，全身情况较差难以承受较大手术者宜行半髋关节置换术，否则均应全髋关节置换术。周智良等[3]报道的一组89例中，年龄均在65岁以上，全髋关节置换组37例，半髋关节置换组25例，内固定27例，对各组患者手术时间、手术中的出血量、住院时间和下地时间进行总结，结果：手术时间和出血量均为内固定组最少，人工股骨头置换组次之，全髋关节置换组最多；住院时间内固定组最少，人工股骨头置换组和全髋关节置换组差异无统计学意义；下地时间内固定组最长，其余两组差异无统计学意义；术后采用Harris髋关节评分标准进行评定，全髋关节置换组优良率83.8%，人工股骨头置换组72.0%，内固定组66.7%。笔者认为全髋或半髋关节置换术的选择应根据年龄、伤前生活质量、合并症是否控制等综合判断。本组33例行全髋关节置换术患者，70岁以上有18例，其中9例在75岁以上，术后无严重危及生命的并发症发生，仅3例发生患髋疼痛，优良率90.91%。由此可见年龄并非全髋关节置换术的绝对禁忌症，年龄的高低与生活质量的好坏也并非完全一致，在合并症控制稳定后，伤前生活质量优良且认知良好的老年患者应选择人工全髋关节置换术以达到恢复和提高生活质量的目的，否则应行半髋关节置换术。
股骨颈骨折患者的假体选择仍有争议，国外有学者认为骨水泥和非骨水泥假体两者无明显差异，但多数老年患者，特别是骨质疏松明显患者而言，采用骨水泥固定假体可以提供一个即刻稳定的关节，使患者能在术后迅速活动关节并负重行走，减少假体松动和下沉的发生。外科技术的进步及骨水泥技术的发展[4]，初次人工髋关节置换术后假体的寿命虽较早期有所延长，但15～20年的生存率仍约为90%，很难成为一种“永久性”替代置入物。随着假体技术的日益革新，生物型非骨水泥固定方式逐渐成为主流，假体柄上的羟基磷灰石涂层可以方便骨组织的长入，固定强度明显提高，近年来针对生物型固定与骨水泥固定的对照研究较之前的研究结果有了明显不同，Figved等[5]发现生物型固定与骨水泥固定假体的术后功能和生活质量评分无明显差异，但前者的手术时间和术中出血明显少于后者，但目前对生物型和骨水泥型假体的比较还停留在回顾性研究阶段，缺乏更高信用等级的证据。笔者认为对于预计年龄在15年以上的患者应该选择生物型假体。
本组24例在应用骨水泥时均未出现血压下降。骨水泥主要成份是聚甲基丙烯酸甲酯，其单体是一种有强烈刺激性和毒性的物质，在骨水泥植入术分钟内可出现心动过缓，血压突然下降，低氧血症甚至猝死。因此，术中应严密监测血压、脉搏、血氧饱和度及尿量有无变化。重视患者术中出现的各种不适主诉，在应用骨水泥前适当加快输液速度，适当增加胶体输入量。为预防骨水泥并发症的发生，应提倡应用第三代骨水泥技术，严格按比例配置骨水泥，在骨水泥置入前应反复冲洗，应减少术中脂肪和微粒进入血液的机会。
老年患者常合并心脑血管疾病和糖尿病等，术中反复脱位复位，术中锉髓，打压假体；以及由于疼痛及预防术后脱位而使患肢处于被动体位，人工关节置换术后容易发生下肢深静脉血栓形成。其预防尤为重要。邵世坤等[6]对23例老年患者预防应用低分子量肝素，无1例发生术后深静脉血栓。本组预防采用低分子量肝素(LMWH)，均未出现下肢深静脉血栓，无症状性肺栓塞发生，也无出血发生。美国髋膝关节医师协会(AAHKS)证实人工关节置换的患者进行预防性抗凝，有66%THA患者使用了华法林，16%THA患者使用LMWH[7]。可见预防性抗凝已得到广泛认可。笔者采用以下方法预防下肢深静脉血栓形成：①手术12h前或术后12～24h皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6h给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量，用药时间一般不少于10d；②围手术期尽量减少止血药物应用；③对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；④术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；⑤术中、术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度。
全髋与半髋关节置换术适应症的正确选择是治疗老年人股骨颈骨折需要考虑的首要问题，全髋关节置换术具有半髋关节置换不可比拟的优点，可提高老年人的生存质量并减少并发症。
参考文献
[1] 王立新,卿茂盛.移位的股骨颈骨折手术方法选择与疗效分析.中华创伤骨科杂志,2006,8(6):591
[2] 斐福兴,沈彬.人工关节置换术在髋部骨折中的应用.中华创伤杂志,2003,19(11):649-650
[3] 周智良,申华,欧阳林.不同手术方式治疗老年移位性股骨颈骨折术后疗效分析.中华创伤杂志,2005,21(9)：660
[4] 尚希福,戴克戎,汤亭亭.人工关节骨水泥固定的应用技术现状[J].临床骨科杂志,2002,5(3):238-240
[5] Figved W,Opland V,Frihagen F, et al.Cemented versus uncemented hemiarthroplasty for displaced femoral neck fractures ......
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