妇科手术后预防性抗凝治疗136例疗效观察
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摘要：目的：探讨妇科手术后并发下肢深静脉血栓形成预防性抗凝治疗的疗效。
方法：对我院妇产科2010年1月～2010年6月手术后并发下肢深静脉血栓形成136例作回顾性临床分析，随机分为观察组和对照组各68例。观察组术后不用止血药，患者术后返回病房即指导患者家属间歇挤压按摩腓肠肌至手术后下床能行走，术后24小时开始应用低分子肝素钙脐周皮下注射0.4ml，1次/日，术后前2天每天静滴琥珀酰明胶500ml，对照组未采用预防性抗凝治疗。
结果：两组患者治疗后，临床疗效比较，差异有统计学意义(P<0.01)，观察组疗效优于对照组。
结论：对于妇科手术后深静脉血栓的形成，预防的意义远超过治疗。
关键词：妇科术后 抗凝治疗 静脉血栓
【中图分类号】R4【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)07-0076-02
下肢深静脉血栓形成(DVT)是妇产科术后最为严重的并发症之一，多见于左下肢。在急性期可因血栓脱落发生肺栓塞,在慢性期可出现血栓形成后综合症，严重者可导致肺栓塞威胁患者生命，或造成下肢功能障碍，长期影响生活质量。据统计，其妇产科术后总发生率为8%—13%，其中以剖宫产术后最为常见，其次为恶性肿瘤根治性手术后[1]。早期诊断并及早给予适当治疗是决定DVT预后的关键。笔者为探讨术后预防静脉血栓形成方法，采用术后静滴琥珀酰明胶、皮下注射低分子肝素钙、按摩腓肠肌预防静脉血栓形成，取得满意疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。选取2010年1月～2010年6月，我院收治的有血栓形成高危因素者136例，随机分为观察组和对照组两组。观察组68例，其中术前盆腔放疗14例，恶性肿瘤16例，静脉曲张10例，高血脂6例，血小板升高4例，糖尿病6例，腹腔镜辅助阴式子宫切除术12例，手术时间45分～3小时10分，年龄45～78岁。对照组68例，其中术前盆腔放疗13例，恶性肿瘤15例，静脉曲张12例，高血脂7例，血小板升高5例，糖尿病5例，腹腔镜辅助阴式子宫切除术11例，手术时间42分～3小时15分，年龄42～76岁。两组患者高危因素比较，无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 诊断标准。①产科或盆腔手术后，特别是术后患者有较长时间卧床不活动者；②起病较急，患肢肿胀疼痛，活动后加剧，可伴有发热和脉搏加快；③查体可发现血栓部位压疼，腓肠肌牵拉阳性以及浅静脉充盈或怒张，下肢水肿等体征；④彩色多普勒超声显像可显示病变的深静脉管腔内有实质性回声，部分或全部占据血管腔。⑤静脉造影检查可确定诊断。
1.3 治疗方法。观察组术后不用止血药，患者术后返回病房即指导患者家属间歇挤压按摩腓肠肌至手术后下床能行走，术后24小时开始应用低分子肝素钙脐周皮下注射0.4ml，1次/日，术后前2天每天静滴琥珀酰明胶500ml，对照组未采用预防性抗凝治疗。
2 结果
观察组68例，有2例子宫内膜癌患者术后发生静脉血栓形成，术后第2天出现腓肠肌握痛，明确诊断后，低分子肝素钙改为0.4ml，每12小时1次，脐周皮下注射，低分子右旋糖苷加复方丹参注射液静滴，2天后病情明显减轻，7天痊愈。对照组68例，术后出现下肢活动受限、腓肠肌握痛阳性5例，下肢肿胀2例，其中1例有血栓病史，术后28小时出现腓肠肌握疼，1例为子宫肌瘤合并糖尿病患者，子宫全切术后第1天即出现左下肢血栓形成，转外科行血栓切除术及抗凝、溶栓治疗，效果不佳，左足坏疽形成，行截肢术。其余病例，抗凝、溶栓治疗，1～3个月后痊愈。两组患者治疗后，临床疗效比较，差异有统计学意义(P<0.01)，观察组疗效优于对照组。
3 结论
对于妇科手术后深静脉血栓的形成，预防的意义远超过治疗。
4 讨论
4.1 DVT的发病原因。血液流速缓慢、高龄状态及血管壁损伤是深静脉血栓(DVT)形成的三大因素。妇产科手术与以上三大因素关系密切：①手术因素：手术过程容易出现血管损伤、出血，一方面引起继发性凝血功能增强，另一方面血管损伤引起炎性细胞分泌的白介素-1和肿瘤坏死因子增加，损伤血管内皮，激活外源性凝血系统；麻醉作用下肌肉处于松弛状态，失去“泵”的功能，术后患者卧床，活动减少，下肢血液回流缓慢，尤其是比目鱼肌内静脉窦的血流，完全靠肌肉的收缩作用才能向心回流。因此，DVT多见于小腿深静脉；术前肠道准备、术中失血失液、术后禁食、补液量不足导致围手术期体内脱水，血液浓缩，血粘度增加[2]。②肿瘤性因素：肿瘤自身可以生成并释放促凝因子，或者刺激血管内皮细胞、单核-巨噬细胞系统等释放促凝因子，导致血液高凝状态。③妊娠因素：妊娠期妇女体内雌激素总量明显增加，促进肝脏产生多种凝血因子，同时妊娠末期体内纤维蛋白原大量增加，血液处于高凝状态；此外，妊娠期子宫增大压迫下腔静脉，盆腔血管扩张、血流缓慢。因此，孕妇LEDVT的发病率高于非孕妇女，剖宫产DVT的发病率明显高于经阴道分娩者[3]。
4.2 DVT的治疗。DVT急性期治疗主要以非手术疗法，而慢性期则对部分侧枝循环不好的患者采用手术治疗。一旦临床上高度可疑或确诊DVT，早期治疗是关键，时间上应是分秒必争。一般性治疗包括卧床休息、抬高患肢、促进血液回流、减轻水肿与疼痛。早期处理方式包括手术、非手术治疗及下腔静脉滤器置入。非手术治疗包括抗凝、祛聚、溶栓。
4.3 DVT的预防与护理。为预防术后发生DVT，应采取以下措施：①术后止血药的应用要有指征，尽量减少止血药的应用，如确需用止血药者，应在术后24h内应用;②对术前检查或术后复查血小板计较高，可能有高凝状态患者，术后静滴低分子右旋糖酐2～3天，或低分子肝素预防性抗凝治疗;③围术期注意维持水电解质平衡，及时补充液体 ......
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