1例急性白果中毒患儿的急救与护理
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【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879(2012)10-0102-02
“白果”是银杏种实去掉肉质外种皮后的种核部分，除富含蛋白质、氨基酸、脂肪、糖、Vc、核黄素等营养成分外，还含黄酮、内酯等有效成分；现代研究表明，白果具有提高肌体耐缺氧、抗疲劳以及延缓衰老的作用，一直被誉为高级滋补品，具极高的经济价值[1]。但白果亦有毒，吃法不当可引起急性中毒甚至危及生命。本院于2011年10月收治1例进食白果仁急性中毒的患儿，经过积极抢救和精心护理后痊愈出院，现将护理体会介绍如下：
1病例介绍
患儿女，6岁，因进食微波炉烤熟的白果半斤约50颗，1.5h后出现呕吐1次伴腹痛于2011年10月16日14：37来我院急诊科就诊。来时神志清，精神反应萎，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，颈软，HR92次/分，R27次/分，SPO2为98%，BP94/56mmHg，无鼻搧，面色及唇无紫绀，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，心音有力、律齐，无四肢活动受限，关节无肿胀，膝反射存在，腹软，脐周有压痛，无反跳痛、肌紧张。血常规白细胞12×109/L，血肝、肾功能均正常；血钠130mmol/L，余电解质正常；大小便常规正常；14∶55遵医嘱予温开水洗胃，15∶03时洗胃过程中患儿突然出现抽搐，表现为双眼凝视，口唇发绀，四肢强直，立即暂停洗胃，遵医嘱予5%水合氯醛20ml灌肠数秒后患儿止痉，继续给予温开水洗胃，洗出大量未消化的果仁碎粒，未见其他食物成分，果仁碎粒呈黄白色，黏性较大，并混杂有褐色胚芽，分析为烹制未熟的白果果仁，至洗出液澄清后停止洗胃，同时遵医嘱予等张电解质加维生素c2g静脉滴注，速尿静脉注射以促进毒物排泄，吸氧、心电监护、预防感染、纠正水电解质紊乱等对症治疗，15∶40患儿出现再次抽搐1次，仍呈大发作样，立即遵医嘱予安定5mg静脉推注后缓解，而后患儿主诉胸闷，可见鼻搧，轻度呼吸困难，遵医嘱给予CPAP吸氧，压力4cmH2O，流量4L/min，密切观察病情变化，同时行头颅CT检查，未见明显异常；16∶00患儿出现口周发绀，R35次/分，可见节律不齐，SPO275%，有吸凹，血气分析示PaO2为57mmHg，PaCO2为43mmHg，Ph值7.30，立即请麻醉科予气管插管皮囊加压给氧，而后患儿入ICU予机械辅助通气等继续治疗，10月19日，患儿自主呼吸恢复良好成功脱机，10月23日痊愈出院，血尿粪常规、血生化、心电图等均正常。出院后门诊随诊健康状态良好。
2急救与护理
白果中毒，至今尚无特效解毒剂。一旦食入过多引起中毒症状后，应立即催吐后送医院或直接送医院救治。主要是对症及支持疗法，阻止毒物的吸收和排除已吸收的毒物，如催吐、洗胃、导泻、补液、利尿等。本例患儿的抢救过程如下。
2.1迅速进行彻底有效的洗胃。争取将尚未被吸收的毒物从胃中迅速排出，是抢救的重要环节。洗胃越早、越彻底，并发症越少，急救成功率越高。插管时动作要轻柔，不能手法粗暴，避免损伤食道及胃黏膜致局部出血，或强刺激而诱发惊厥。注意第1次灌入量不宜过多，以免驱毒物入肠，本例患儿灌入量一般300～350ml，每次灌入洗胃液应遵循量出为入原则，如一次灌入量过多，液体会从患儿口鼻涌出而引起窒息和吸入性肺炎，同时易发生急性胃扩张，使胃内压上升，增加毒物吸收，而突然的胃扩张易兴奋迷走神经，引起反射性的心跳骤停。同时，洗胃过程中要密切观察患儿的意识、面色、呼吸和脉搏等，洗胃后经胃管向胃内注入2g活性碳，以便进一步吸附残留毒物。
2.2快速控制抽搐。惊厥患儿易发生窒息和脑缺氧，必须迅速控制惊厥。本例患儿在洗胃过程中突然出现抽搐，表现为双眼凝视，口唇发绀，四肢强直，两侧瞳孔等大、等圆，光反射灵敏，立即暂停洗胃，头偏向一侧，遵医嘱予5%水合氯醛20ml灌肠，立即捏紧肛门5min左右，防止药物迅速排出后无效，灌肠后数秒患儿止痉；患儿第二次抽搐发生在入院后1h，表现仍为大发作样，遵医嘱予安定5mg静脉推注后缓解。抽搐过程中注意防护，保持呼吸道通畅，防止发生窒息、舌咬伤和意外伤害。
2.3保持呼吸道通畅，给予氧气吸入等相应处置。患儿发生抽搐时立即予鼻导管氧气吸入，流量2L/min，改善患儿缺氧状况，同时密切观察患儿呼吸频率、节律及缺氧有无改善，保持呼吸道通畅，及时发现有无发生中枢性呼吸抑制，本例患儿16∶40抽搐后患儿主诉胸闷，可见鼻搧，轻度呼吸困难，遵医嘱给予CPAP吸氧，压力4cmH2O，流量4L/min，16∶00患儿出现口周发绀，R35次/分，SPO275%，有吸凹，血气分析示PaO2为57mmHg，PaCO2为43mmHg，立即请麻醉科予气管插管后皮囊加压给氧，而后患儿入ICU予机械辅助通气等继续治疗。
2.4迅速建立静脉通路，快速输液。在洗胃的同时，立即迅速建立静脉通路，快速输入电解质溶液加维生素c2g，以稀释体内毒物浓度，严格掌握输液速度，同时静脉推注速尿以促进毒素排泄；本例患儿有低钠血症，补液同时予纠正电解质紊乱、维持酸碱平衡、抗感染、减轻脑水肿等治疗。
2.5严密监测生命体征，密切观察病情变化。患儿入院即予多功能监护仪严密监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度的变化并记录，同时密切观察患儿的意识、呕吐、腹泻、抽搐情况，有异常及时通知医生并进行处理。
2.6做好患儿及其家长的心理护理。白果中毒起病急，患儿所表现的神经系统症状，特别是惊厥，往往使患儿及其家长恐慌不安，担心有生命危险及后遗症，必须对家长做好耐心的解释安慰工作，并且要以迅速、敏捷、熟练的操作进行急救治疗与护理，以取得家长的信赖。
2.7健康宣教。白果成分复杂，肉质外皮含有毒成分为银杏酚、白果酚和白果酸等，所含的有机毒素均能溶于水，毒性强烈，但毒性遇热分解可减弱，毒性以其果仁中的绿色胚芽最为剧烈，果仁含有微量氰苷。氰苷在胃内酸性环境下，在其本身的水解酶作用下释放出氢氰酸而引起中毒[2]。本病例由于患儿及其家长不了解白果仁的毒性和正确的食用方法，患儿进食过量毒素未完全破坏的白果仁，导致患儿中毒。因此，护理人员须向患儿及家长讲解白果中毒的原因和正确的食用方法，以防止类似事件的再次发生。
3小结
白果中毒的主要原因是白果仁中含有有毒成分为银杏酚、白果酚和白果酸等及少量氰甙[2]。白果毒吸收后损伤神经，出现先兴奋后抑制的症状，并损害末梢神经，引起神经功能障碍。中毒症状最先出现的是消化道症状，如恶心、呕吐等，随即出现神经系统症状如烦躁不安、抽搐等，轻微刺激就会引起抽搐；更甚者发生呼吸困难、肺水肿、昏迷，甚至呼吸中枢麻痹而死亡。白果中毒至今尚无特效解毒剂，以对症治疗为主，本例患儿出现呼吸困难需气管插管机械辅助通气，较少见。因此，本人认为彻底清除毒物是抢救的关键，其次补液促进已吸收毒素的排泄，维持内环境平衡及防止心、肺、肝、肾的损害 ......
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