手术治疗顽固性肱骨外上髁炎
摘要：目的：对肱骨外上髁炎病灶进行手术切除行疗效观察。
方法：选择2006年2月到2011年12月间病程大于2年的73例肱骨外上髁炎病灶进行手术切除，包括一段无名血管神经束的深筋膜及其伸肌总腱上的瘢痕，必要时做升肌总腱纵向切开。
结果：全部原有病灶术后疼痛感即刻消失，一年内随访到得32人症状全部消失，无复发。
结论：手术疗效满意，症状无复发，可以作常规门诊手术。
关键词：肱骨外上髁炎手术
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1008-1879(2012)10-0071-02
肱骨外上髁炎俗称网球肘(tennis elbow)，但肱骨外上髁炎不等于网球肘。网球肘多见运功员，而肱骨外上髁炎多见于非运功员，两者病变部位不一样。选择2006年2月到2011年12月病程2年以上的非运动员肱骨外上髁炎病人73例进行手术治疗，报告如下。
, 百拇医药
1一般资料
1.1病程。全>24个月(其中<30个月29例，30-36个月28例，>36个月16例)。年龄在16—72岁间，<20岁4例(5.48%)，<30岁17例(23.28%)，<40岁23例(31.51%)，<50岁23例(31.51%)，>50岁6例(8.22%)。男24例(32.88%)，女49例(67.12%)。右侧47例(64.38%)，左侧17例(23.29%)，双侧9例(12.33%)。
1.2诊断。具渐重或持续性肘外痛，常放射远端，伸腕时症状加重或突发。肘关节屈有力，外翻无力(即提水有力，拿勺舀水无力)。体征：外上髁点状压痛，周围无压痛或压痛小。Mill征(+)。伸腕抗阻疼痛。X片无异常。和网球肘的鉴别诊断主要是：网球肘多见于球类运动员，有肘外侧疼痛挥球拍后加重，可有放射痛，肘外侧肿胀，压痛点在肱骨外上髁稍下、挠骨小头上部位，MRI检查常有肌腱部分断裂，关节液外漏。
, 百拇医药
1.3手术方法。全部病例都是经过多种保守治疗无效或反复发作后选择手术，均门诊手术。术前常规摄肘关节正侧位片，化验血常规。上臂中上段上气囊止血带，2%利多卡因5ml局麻，屈肘90度，肱骨外上髁外侧2cm切口，切开皮肤，浅筋膜和深筋膜间因局麻水肿，多可见到有支血管和神经于外上髁表面成交叉状，切除此段血管神经，切除外上髁深筋膜和伸肌总腱上的瘢痕，病灶送检，无需止血，全层缝合，切口内置橡皮引流膜，适当加压包扎。术时6-10分钟。术后正常活动。术后24h拔引流条，10天拆线。
2疗效
术后全部病人即感原有疼痛消失。切口不适发生情况：第1月内随访有23/69人，第2月内有3/61人。但不属原有痛感，症状轻微，前臂活动无障碍。术后一年随访到得32人，全部症状消失，无复发者。
3讨论
3.1肱骨外上髁炎不等于网球肘。肱骨外上髁炎特点是仅限于肱骨外上髁点状压痛。多数医生将两种病放在一起说明。一般认为是伸肌总腱慢性劳损或牵扯引起。治疗两者以封闭和理疗为主，封闭有效率85%，需限制腕关节的活动否则易复发。保守治疗无效或多次复发后可以考虑手术治疗。曲绵域认为肱骨外上髁炎的病理属典型末端病改变，手术常将总腱V型切开1。其它术式可选：①伸肌总腱附着点松解术；②环状韧带部分切除术；③桡侧腕伸短肌腱近端附丽点剥离延长术；④皮下血管神经束切除术；⑤桡神经关节支切断术2。这么多的手术方法说明肱骨外上髁炎和网球肘难以鉴别。刘胜醇根据压痛点不同采用多种手术方法3。
, 百拇医药
3.2部分病人术中时可见到肱骨外上髁和伸肌总腱的表面有一支小神经从深筋膜穿出向上分布，有一支小动脉从前外侧向后下行走，二者在此交叉。这部分病人症状较重，夜间睡眠困难。笔者认为有可能因为这支小动脉压迫了这支神经导致的疼痛。有学者认为穿经伸肌总腱的血管、神经束受到卡压是引起疼痛主要原因4。2006年前笔者在手术时只切除包括这两个血管神经的部分深筋膜后，大多数病人症状可消失。
3.3此组病人病程都超过两年，局部瘢痕明显，术中需常规切除瘢痕。其中五人有肘外撞击史，术中可见外上髁表面有瘢痕，将血管神经扭曲。此处瘢痕术后证实是炎性组织，对局部产生刺激和卡压。这组病人在切除局部瘢痕和血管神经后症状全部消失且无复发。
3.4《坎贝尔骨科手术学》认为肱骨外上髁炎的一系列症状，非运动员比运动员发生率高，无性别差异，在近50岁人群中发生最高5。本组病人全部是非运动员，有多行业的工人、家庭主妇、服务员等。本组病人性别上因家庭主妇占较大比例，所以女性(67.12%)多于男性(32.88%)，差异较大。本组病人患右侧(64.38%)多于左侧(23.29%)。解剖发现右利侧者肱骨外上髁处的血管神经束多于左侧。
, 百拇医药
3.512例病人伸肌总腱处瘢痕大而厚，排除无肌腱断裂考虑有腱下炎性组织，在较大范围刮除总腱表面瘢痕后，将总腱纵向切开做减压，疗效满意，无复发。
3.6多数病人在经过理疗、手法松解和局部封闭后症状消失但有复发可能。病程长者多次封闭治疗有局部皮包骨和皮肤白斑现象，是激素在局部代谢的影响。当局部炎性瘢痕难以去除，而再次劳损后无菌炎症加重，症状复发。反复多次局部封闭都是对局部的创伤产生更多瘢痕。本组产业工人居多，长期在一条生产线上做同一个动作，致病机制不消失，经保守治疗反复再发病后手术成了唯一选择。
3.7在止血带下手术，视野清晰。肘外侧皮肤活动度较大，切口2cm足够。切除深筋膜和瘢痕后会有渗血，可放橡皮引流条以防积血感染。术后正常活动，可口服消炎止痛药。
4结论
非运动员的肱骨外上髁炎是骨科门诊常见病，在确定压痛点仅限于肱骨外上髁时本术式疗效很满意。手术解剖浅表，操作简单，病程久且经过各种保守治疗复发者可常规门诊手术治疗。
, 百拇医药
参考文献
[1]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.下册.第六版.人民卫生出版社2003.101(3)：2073
[2]邵正海.实用骨科手册.人民军医出版社，2001.19(9)：647-648
[3]刘胜淳，郝永强，陈志强.顽固性肱骨外上髁炎治疗方法探讨.齐鲁医学杂志，2000.15(2)：87
[4]杜心如，赵玲秀.肱骨外上髁炎的病因研究.中国临床解剖学杂志，1992.10(1)：6-8
[5]卢世璧，王菊芳，王岩，陈继营.等主译.坎贝尔骨科手术学.第3卷.第10版.山东科学技术出版社，2005.13(44)：2269-2273, 百拇医药(李意中)
方法：选择2006年2月到2011年12月间病程大于2年的73例肱骨外上髁炎病灶进行手术切除，包括一段无名血管神经束的深筋膜及其伸肌总腱上的瘢痕，必要时做升肌总腱纵向切开。
结果：全部原有病灶术后疼痛感即刻消失，一年内随访到得32人症状全部消失，无复发。
结论：手术疗效满意，症状无复发，可以作常规门诊手术。
关键词：肱骨外上髁炎手术
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1008-1879(2012)10-0071-02
肱骨外上髁炎俗称网球肘(tennis elbow)，但肱骨外上髁炎不等于网球肘。网球肘多见运功员，而肱骨外上髁炎多见于非运功员，两者病变部位不一样。选择2006年2月到2011年12月病程2年以上的非运动员肱骨外上髁炎病人73例进行手术治疗，报告如下。
, 百拇医药
1一般资料
1.1病程。全>24个月(其中<30个月29例，30-36个月28例，>36个月16例)。年龄在16—72岁间，<20岁4例(5.48%)，<30岁17例(23.28%)，<40岁23例(31.51%)，<50岁23例(31.51%)，>50岁6例(8.22%)。男24例(32.88%)，女49例(67.12%)。右侧47例(64.38%)，左侧17例(23.29%)，双侧9例(12.33%)。
1.2诊断。具渐重或持续性肘外痛，常放射远端，伸腕时症状加重或突发。肘关节屈有力，外翻无力(即提水有力，拿勺舀水无力)。体征：外上髁点状压痛，周围无压痛或压痛小。Mill征(+)。伸腕抗阻疼痛。X片无异常。和网球肘的鉴别诊断主要是：网球肘多见于球类运动员，有肘外侧疼痛挥球拍后加重，可有放射痛，肘外侧肿胀，压痛点在肱骨外上髁稍下、挠骨小头上部位，MRI检查常有肌腱部分断裂，关节液外漏。
, 百拇医药
1.3手术方法。全部病例都是经过多种保守治疗无效或反复发作后选择手术，均门诊手术。术前常规摄肘关节正侧位片，化验血常规。上臂中上段上气囊止血带，2%利多卡因5ml局麻，屈肘90度，肱骨外上髁外侧2cm切口，切开皮肤，浅筋膜和深筋膜间因局麻水肿，多可见到有支血管和神经于外上髁表面成交叉状，切除此段血管神经，切除外上髁深筋膜和伸肌总腱上的瘢痕，病灶送检，无需止血，全层缝合，切口内置橡皮引流膜，适当加压包扎。术时6-10分钟。术后正常活动。术后24h拔引流条，10天拆线。
2疗效
术后全部病人即感原有疼痛消失。切口不适发生情况：第1月内随访有23/69人，第2月内有3/61人。但不属原有痛感，症状轻微，前臂活动无障碍。术后一年随访到得32人，全部症状消失，无复发者。
3讨论
3.1肱骨外上髁炎不等于网球肘。肱骨外上髁炎特点是仅限于肱骨外上髁点状压痛。多数医生将两种病放在一起说明。一般认为是伸肌总腱慢性劳损或牵扯引起。治疗两者以封闭和理疗为主，封闭有效率85%，需限制腕关节的活动否则易复发。保守治疗无效或多次复发后可以考虑手术治疗。曲绵域认为肱骨外上髁炎的病理属典型末端病改变，手术常将总腱V型切开1。其它术式可选：①伸肌总腱附着点松解术；②环状韧带部分切除术；③桡侧腕伸短肌腱近端附丽点剥离延长术；④皮下血管神经束切除术；⑤桡神经关节支切断术2。这么多的手术方法说明肱骨外上髁炎和网球肘难以鉴别。刘胜醇根据压痛点不同采用多种手术方法3。
, 百拇医药
3.2部分病人术中时可见到肱骨外上髁和伸肌总腱的表面有一支小神经从深筋膜穿出向上分布，有一支小动脉从前外侧向后下行走，二者在此交叉。这部分病人症状较重，夜间睡眠困难。笔者认为有可能因为这支小动脉压迫了这支神经导致的疼痛。有学者认为穿经伸肌总腱的血管、神经束受到卡压是引起疼痛主要原因4。2006年前笔者在手术时只切除包括这两个血管神经的部分深筋膜后，大多数病人症状可消失。
3.3此组病人病程都超过两年，局部瘢痕明显，术中需常规切除瘢痕。其中五人有肘外撞击史，术中可见外上髁表面有瘢痕，将血管神经扭曲。此处瘢痕术后证实是炎性组织，对局部产生刺激和卡压。这组病人在切除局部瘢痕和血管神经后症状全部消失且无复发。
3.4《坎贝尔骨科手术学》认为肱骨外上髁炎的一系列症状，非运动员比运动员发生率高，无性别差异，在近50岁人群中发生最高5。本组病人全部是非运动员，有多行业的工人、家庭主妇、服务员等。本组病人性别上因家庭主妇占较大比例，所以女性(67.12%)多于男性(32.88%)，差异较大。本组病人患右侧(64.38%)多于左侧(23.29%)。解剖发现右利侧者肱骨外上髁处的血管神经束多于左侧。
, 百拇医药
3.512例病人伸肌总腱处瘢痕大而厚，排除无肌腱断裂考虑有腱下炎性组织，在较大范围刮除总腱表面瘢痕后，将总腱纵向切开做减压，疗效满意，无复发。
3.6多数病人在经过理疗、手法松解和局部封闭后症状消失但有复发可能。病程长者多次封闭治疗有局部皮包骨和皮肤白斑现象，是激素在局部代谢的影响。当局部炎性瘢痕难以去除，而再次劳损后无菌炎症加重，症状复发。反复多次局部封闭都是对局部的创伤产生更多瘢痕。本组产业工人居多，长期在一条生产线上做同一个动作，致病机制不消失，经保守治疗反复再发病后手术成了唯一选择。
3.7在止血带下手术，视野清晰。肘外侧皮肤活动度较大，切口2cm足够。切除深筋膜和瘢痕后会有渗血，可放橡皮引流条以防积血感染。术后正常活动，可口服消炎止痛药。
4结论
非运动员的肱骨外上髁炎是骨科门诊常见病，在确定压痛点仅限于肱骨外上髁时本术式疗效很满意。手术解剖浅表，操作简单，病程久且经过各种保守治疗复发者可常规门诊手术治疗。
, 百拇医药
参考文献
[1]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.下册.第六版.人民卫生出版社2003.101(3)：2073
[2]邵正海.实用骨科手册.人民军医出版社，2001.19(9)：647-648
[3]刘胜淳，郝永强，陈志强.顽固性肱骨外上髁炎治疗方法探讨.齐鲁医学杂志，2000.15(2)：87
[4]杜心如，赵玲秀.肱骨外上髁炎的病因研究.中国临床解剖学杂志，1992.10(1)：6-8
[5]卢世璧，王菊芳，王岩，陈继营.等主译.坎贝尔骨科手术学.第3卷.第10版.山东科学技术出版社，2005.13(44)：2269-2273, 百拇医药(李意中)