腹壁切口疝的外科治疗
摘要：目的：总结治疗腹壁切口疝的治疗经验。
方法：回顾性分析2005年1月至2010年12月52例腹壁切口病患者手术方式的选择以及随访结果。
结果：平均随访时间28个月，行单纯缝合修补20例，复发2例(10%)；行人工合成生物材料修补32例，复发1例(3.12%)。
结论：腹壁切口疝一旦形成，须重视围手术期处理，选择正确的手术方式是腹壁切口疝治疗的关键。
关键词：腹壁切口疝 直接缝合法 补片修补术 围手术期处理
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879(2012)12-0007-02
腹壁切口疝是腹部手术后常见的并发症之一，发生率2%～12%[1]。可严重影响患者的生活质量，且无自愈可能，需要外科手术治疗。现总结我院2005年1月至2010年12月期间52例腹壁切口疝患者的临床资料，对腹壁切口疝的手术方式和随访情况进行回顾性分析，以探讨腹壁切口疝手术治疗的方式与效果。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般材料。男28例，女24例。年龄25～82岁，平均64.8岁。均有腹部手术史。切口疝距上次手术的时间，术后6月以内28例，术后6～12个月15例，术后12月以上9例。切口疝分类参照中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组2003年8月制订的分类标准[2]：小切口疝(疝环最大距离<3cm)10例，中切口疝(疝环最大距离3～5cm)12例，大切口疝(疝环最大距离5～10cm)25例，巨大切口疝(疝环最大距离≥10cm)5例。合并症：高血压病23例，冠心病9例，糖尿病18例，慢性支气管炎、肺气肿14例，前列腺增生25例，低蛋白血症21例。发生部位是经上腹直肌切口11例，经下腹直肌切口16例，上腹正中切口3例，下腹正中切口19例。麦氏切口3例。
1.2 手术方法。麻醉选择应使腹壁保持良好松弛，以全身麻醉为好。本组10例小切口疝及5例中切口疝行硬膜外麻醉，余37例均行全身麻醉。
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(1)直接缝合法：切除切口瘢痕组织显露疝环，沿其边缘解剖出腹壁各层组织，回纳疝内容物在无张力的前提下缝合疝环边缘。
(2)补片修补法：切除切口瘢痕组织显露疝环，自疝环边缘向周围游离3～5cm，切开疝囊回纳疝内容物后缝合腹膜，放置聚丙烯类补片，补片放置的位置有不同的方法：①肌鞘前的修补方法Onlay法：即用单纯聚丙烯材料在腹壁脂肪与肌鞘之间进行修补。②肌肉与肌肉之间的修补Inlay法：通常采用聚四氟乙烯材料直接与腹壁缺损的边缘进行修补。③肌后Sublay法：在腹直肌与后鞘之间对缺损进行修补。④腹腔内网片植入IPOM法：完全将修补材料衬垫在腹腔内对腹壁缺损进行修补，这种修补方法必须采用聚丙烯与聚四氟乙烯复合材料或聚四氟乙烯材料。在上述4种方法中，对于Onlay法、Sublay法、IPOM法，Onlay法修补切口疝的复发率明显高于后二者[3]。本院的经验大部分采用Sublay法。补片超过疝环边缘3～5cm。对疝环5cm以上的切口疝均使用补片修补，尤其对老年、肥胖、二次切口疝修补及合并其他慢性疾病者。本组采用直接缝合法20例，补片修补法32例。
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2 结果
本组患者随访时间6～48个月，平均随访时间28个月。单纯缝合修补20例(小切口疝10例，中切口疝10例)，复发2例(中切口疝2例)，复发率为10%。人工合成生物材料修补32例，其中行Onlay法修补3例(中切口疝2例，大切口疝1例)，无复发；Sublay法修补29例(大切口疝24例，巨大切口疝3例)，复发1例(巨大切口疝1例)，IPOM法修补2例，为巨大切口疝，无复发。本组总复发率为3.12%。
3 讨论
3.1 腹壁切口疝术前准备。腹壁切口疝患者中老年患者居多，常伴慢性支气管炎，便秘，前列腺肥大，糖尿病等疾病。其次老年患者肥胖较多、低蛋白血症的发生率较高，这些都是切口疝术后易复发因素。因此腹壁切口疝术前准备着重于以下4点。①既往有手术情况和伴发病，如曾有严重肺部疾病，临床有呼吸功能不全表现者，术前应作肺功能及血气分析，应用抗生素治疗慢性支气管炎，保持大小便的畅通，控制血糖；②对于肥胖患者应减轻体重量；③改善身体的一般状况，如纠正贫血、低蛋白血症；④术前最好进行腹壁顺应性的锻炼。从而使疝复发的诱发因素尽可能减少，以减少术后疝复发的机会。
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3.2 手术方案的选择。一般疝环<3cm时可考虑直接缝合法，注意缝合时不能有张力，否则即使勉强缝合，术后复发的可能性也较大。可使用人工合成的单股缝线如Peolene或Dexon。对于疝环>3cm者尽可能选择补片修补法，特别是存在诸如肥胖、咳嗽等可能引起疝复发的因素时。目前常用的人工补片包括聚丙烯类、膨化聚四氟乙烯。对于补片的放置，膨化聚四氟乙烯可置于腹膜内侧，先以补片缘与腹膜周围间断缝合，再将疝环缘与补片间断缝合，而聚丙烯可置于腹壁鞘前或腹壁肌鞘后。补片应超过疝环缘3～5cm，要注意修剪，使放置平整。对于巨大腹壁切口疝，由于腹膜内容物长期突入疝囊内，腹腔容量减少，手术贸然将疝内容物回纳入腹腔，可能造成呼吸、循环功能的严重障碍。为防止这种情况出现，可通过疝囊复位后加压包扎的方法来逐步扩大腹腔容积，采用合成材料补片修补，应尽可能少切除腹壁组织，使术后腹腔容积的改变不会过大而影响呼吸。以防术后呼吸及循环衰竭的发生[4]。
3.3 腹壁切口疝术后处理。
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3.3.1 术后一般处理。以往认为患者术后早期宜取半卧位(尤其对于巨大切口疝患者)，可在床上做适当活动，1周后可下地行走。我们的经验是术后第二天即可下床活动，术后一周恢复正常生活及工作。因术后6个月内属结缔组织愈合期，故此期内应注意避免过量体育活动和重体力劳动。以免疝复发。
3.3.2 抗生素的应用。围手术期抗生素应用，尚有争议。腹壁切口疝修补属于清洁(1类)手术，严格手术中无菌操作，感染发生率并不高，我院常规不使用抗生素。但行巨大疝或复发疝修补时，因解剖欠清楚，手术创面大，时间长，渗血、渗液多，可能受消化道细菌污染，特别是采用补片修补法植入人工材料者，一旦感染将造成手术失败，我院主张于术前两小时到半小时使用有效抗生素一次或术后再追加一次；对伴有创面污染的病例，或有其他脏器伴发感染时，术后抗生素使用时间应适当延长。
3.3.3 术后引流的管理。术后放置引流的目的是减少术后创面的积液，达到减少感染和使补片与腹壁组织粘附牢固，减少术后疝复发的机会；另外，补片对组织的刺激，是造成渗出的主要原因。可根据病情选用皮片引流或引流管引流。创面大者可加用负压。术后要注意引流量的观察，要保证引流的通畅，并经常观察引流量和引流物颜色，引流时间一般术后24h。对创伤大、引流量多者，可适当延长放置引流时间。
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参考文献
[1] 李基业，黎沾良.腹壁切口疝的治疗进展.中国实用外科杂志，2001，21(2)：116
[2] 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案(2003年修订稿)[J].中华外科杂志，2004；42(14)：834-835
[3] Ben hidjeb T， Beneck e C， Strik MW .Incisional hernia repair： sublay or intraperitioneal onlay mesh (IPOM)[J]. Zent ralbl Chir，2008；133(5)：458-463
[4] 李基业.腹壁膨出的诊断和处理[J].中国普外基础与临床杂志，2009；16(2)：89-91, 百拇医药(于医瑕 马小乐 刘静 郭建昇)
方法：回顾性分析2005年1月至2010年12月52例腹壁切口病患者手术方式的选择以及随访结果。
结果：平均随访时间28个月，行单纯缝合修补20例，复发2例(10%)；行人工合成生物材料修补32例，复发1例(3.12%)。
结论：腹壁切口疝一旦形成，须重视围手术期处理，选择正确的手术方式是腹壁切口疝治疗的关键。
关键词：腹壁切口疝 直接缝合法 补片修补术 围手术期处理
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879(2012)12-0007-02
腹壁切口疝是腹部手术后常见的并发症之一，发生率2%～12%[1]。可严重影响患者的生活质量，且无自愈可能，需要外科手术治疗。现总结我院2005年1月至2010年12月期间52例腹壁切口疝患者的临床资料，对腹壁切口疝的手术方式和随访情况进行回顾性分析，以探讨腹壁切口疝手术治疗的方式与效果。
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1 临床资料
1.1 一般材料。男28例，女24例。年龄25～82岁，平均64.8岁。均有腹部手术史。切口疝距上次手术的时间，术后6月以内28例，术后6～12个月15例，术后12月以上9例。切口疝分类参照中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组2003年8月制订的分类标准[2]：小切口疝(疝环最大距离<3cm)10例，中切口疝(疝环最大距离3～5cm)12例，大切口疝(疝环最大距离5～10cm)25例，巨大切口疝(疝环最大距离≥10cm)5例。合并症：高血压病23例，冠心病9例，糖尿病18例，慢性支气管炎、肺气肿14例，前列腺增生25例，低蛋白血症21例。发生部位是经上腹直肌切口11例，经下腹直肌切口16例，上腹正中切口3例，下腹正中切口19例。麦氏切口3例。
1.2 手术方法。麻醉选择应使腹壁保持良好松弛，以全身麻醉为好。本组10例小切口疝及5例中切口疝行硬膜外麻醉，余37例均行全身麻醉。
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(1)直接缝合法：切除切口瘢痕组织显露疝环，沿其边缘解剖出腹壁各层组织，回纳疝内容物在无张力的前提下缝合疝环边缘。
(2)补片修补法：切除切口瘢痕组织显露疝环，自疝环边缘向周围游离3～5cm，切开疝囊回纳疝内容物后缝合腹膜，放置聚丙烯类补片，补片放置的位置有不同的方法：①肌鞘前的修补方法Onlay法：即用单纯聚丙烯材料在腹壁脂肪与肌鞘之间进行修补。②肌肉与肌肉之间的修补Inlay法：通常采用聚四氟乙烯材料直接与腹壁缺损的边缘进行修补。③肌后Sublay法：在腹直肌与后鞘之间对缺损进行修补。④腹腔内网片植入IPOM法：完全将修补材料衬垫在腹腔内对腹壁缺损进行修补，这种修补方法必须采用聚丙烯与聚四氟乙烯复合材料或聚四氟乙烯材料。在上述4种方法中，对于Onlay法、Sublay法、IPOM法，Onlay法修补切口疝的复发率明显高于后二者[3]。本院的经验大部分采用Sublay法。补片超过疝环边缘3～5cm。对疝环5cm以上的切口疝均使用补片修补，尤其对老年、肥胖、二次切口疝修补及合并其他慢性疾病者。本组采用直接缝合法20例，补片修补法32例。
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2 结果
本组患者随访时间6～48个月，平均随访时间28个月。单纯缝合修补20例(小切口疝10例，中切口疝10例)，复发2例(中切口疝2例)，复发率为10%。人工合成生物材料修补32例，其中行Onlay法修补3例(中切口疝2例，大切口疝1例)，无复发；Sublay法修补29例(大切口疝24例，巨大切口疝3例)，复发1例(巨大切口疝1例)，IPOM法修补2例，为巨大切口疝，无复发。本组总复发率为3.12%。
3 讨论
3.1 腹壁切口疝术前准备。腹壁切口疝患者中老年患者居多，常伴慢性支气管炎，便秘，前列腺肥大，糖尿病等疾病。其次老年患者肥胖较多、低蛋白血症的发生率较高，这些都是切口疝术后易复发因素。因此腹壁切口疝术前准备着重于以下4点。①既往有手术情况和伴发病，如曾有严重肺部疾病，临床有呼吸功能不全表现者，术前应作肺功能及血气分析，应用抗生素治疗慢性支气管炎，保持大小便的畅通，控制血糖；②对于肥胖患者应减轻体重量；③改善身体的一般状况，如纠正贫血、低蛋白血症；④术前最好进行腹壁顺应性的锻炼。从而使疝复发的诱发因素尽可能减少，以减少术后疝复发的机会。
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3.2 手术方案的选择。一般疝环<3cm时可考虑直接缝合法，注意缝合时不能有张力，否则即使勉强缝合，术后复发的可能性也较大。可使用人工合成的单股缝线如Peolene或Dexon。对于疝环>3cm者尽可能选择补片修补法，特别是存在诸如肥胖、咳嗽等可能引起疝复发的因素时。目前常用的人工补片包括聚丙烯类、膨化聚四氟乙烯。对于补片的放置，膨化聚四氟乙烯可置于腹膜内侧，先以补片缘与腹膜周围间断缝合，再将疝环缘与补片间断缝合，而聚丙烯可置于腹壁鞘前或腹壁肌鞘后。补片应超过疝环缘3～5cm，要注意修剪，使放置平整。对于巨大腹壁切口疝，由于腹膜内容物长期突入疝囊内，腹腔容量减少，手术贸然将疝内容物回纳入腹腔，可能造成呼吸、循环功能的严重障碍。为防止这种情况出现，可通过疝囊复位后加压包扎的方法来逐步扩大腹腔容积，采用合成材料补片修补，应尽可能少切除腹壁组织，使术后腹腔容积的改变不会过大而影响呼吸。以防术后呼吸及循环衰竭的发生[4]。
3.3 腹壁切口疝术后处理。
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3.3.1 术后一般处理。以往认为患者术后早期宜取半卧位(尤其对于巨大切口疝患者)，可在床上做适当活动，1周后可下地行走。我们的经验是术后第二天即可下床活动，术后一周恢复正常生活及工作。因术后6个月内属结缔组织愈合期，故此期内应注意避免过量体育活动和重体力劳动。以免疝复发。
3.3.2 抗生素的应用。围手术期抗生素应用，尚有争议。腹壁切口疝修补属于清洁(1类)手术，严格手术中无菌操作，感染发生率并不高，我院常规不使用抗生素。但行巨大疝或复发疝修补时，因解剖欠清楚，手术创面大，时间长，渗血、渗液多，可能受消化道细菌污染，特别是采用补片修补法植入人工材料者，一旦感染将造成手术失败，我院主张于术前两小时到半小时使用有效抗生素一次或术后再追加一次；对伴有创面污染的病例，或有其他脏器伴发感染时，术后抗生素使用时间应适当延长。
3.3.3 术后引流的管理。术后放置引流的目的是减少术后创面的积液，达到减少感染和使补片与腹壁组织粘附牢固，减少术后疝复发的机会；另外，补片对组织的刺激，是造成渗出的主要原因。可根据病情选用皮片引流或引流管引流。创面大者可加用负压。术后要注意引流量的观察，要保证引流的通畅，并经常观察引流量和引流物颜色，引流时间一般术后24h。对创伤大、引流量多者，可适当延长放置引流时间。
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参考文献
[1] 李基业，黎沾良.腹壁切口疝的治疗进展.中国实用外科杂志，2001，21(2)：116
[2] 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案(2003年修订稿)[J].中华外科杂志，2004；42(14)：834-835
[3] Ben hidjeb T， Beneck e C， Strik MW .Incisional hernia repair： sublay or intraperitioneal onlay mesh (IPOM)[J]. Zent ralbl Chir，2008；133(5)：458-463
[4] 李基业.腹壁膨出的诊断和处理[J].中国普外基础与临床杂志，2009；16(2)：89-91, 百拇医药(于医瑕 马小乐 刘静 郭建昇)