面下部轮廓整形术(2)
下颌角全层截骨术：在距下颌骨升支后缘13mm、下颌角15mm、下颌体下缘9mm的“L”型 区域内截骨是安全的，损伤下牙槽神经血管束的可能性较小。胡静等提出下颌角截骨术时 应注意：①下颌角截骨线走向应具有一定弧度，避免直线切除下颌角，使颜面侧方失去应有 的轮廓；②原形态异常的下额角切除后，新的下颌角在升支后缘和下颌体连接处常形成角度 ，此时需要用球钻进行去骨，特别是下颌角前部的骨质一定要光滑流畅，否则术后该部位的 骨质隆起将有碍美观。赖仁发等提出手术的操作难点在于左右侧的均匀截骨，术中以暴露下 颌角为中心，向后上于下颌升支后缘定一点，向前于下颌体前缘定一点，连此二点为弧形线 ，此乃截骨线，截骨时钻头或锯与骨皮质的方向应尽量左右一致，或垂直进入或斜行进入， 依术前设计，准确截去隆起的下颌角及切除肥大的咬肌，左右相互参考，如此保证术后的下 颌角近似于正常下颌角的弧形线。
部分学者认为对于下颌骨整体较宽并向两侧张开者，仅行下颌角截骨术是不足以改善面 型的，有时还需配合一侧的下颌骨外板截骨术(又称下颌升支改良矢状劈开去骨术)，以减少 下颌骨侧向的突度，同时又保留原下颌角侧向的自然弧度。徐士亮等采用单纯下颌骨磨削法 矫治下颌角肥大，对下颌体骨外板的磨削，以见到较密的出血点为层次标记，不要过深，注 意勿损伤牙槽神经管。对下颌缘采用先定去骨深度再磨削的方法，保证定量去骨，使双侧下 颌角对称。一般对下颌缘磨削时应外板多，内板少，保留适度的内板是为了不破坏下颌区的 空间感。磨削前，在下颌骨上先划好所要磨削的范围，磨削下颌角处最宽不要超过15mm，但 是外侧骨皮质可适当地超过这个范围磨削[1]。磨削结束后，触摸双侧下颌骨形态 、大小是否对称。下颌角肥大整形手术的时机应在青春期后，对于50岁以上的中老年人， 已经出现了下颌角骨肥大、下颌体变薄、下牙槽萎缩的情况，以改善容貌为目的的下颌骨截 骨术应该避免。
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3.3 肥大咬肌的治疗
传统观点认为下颌角截骨术后咬肌会出现萎缩，手术中不必切除咬肌就能改善因咬肌肥 厚导致的下颌角肥大，但长期的临床随访结果显示下颌角截骨术后咬肌不会出现明显萎缩 [15]。下颌角截骨术后是否需要同时切除部分咬肌一直存在争议[5，10,16] 。自Von Lindern等于2001年首次提出用A型肉毒毒素注射治疗咬肌肥大后，肉毒毒素注射 已成为治疗咬肌肥厚或手术辅助治疗的有效方法。咬肌肉毒毒素注射的适应证为：①咬肌过 度发育引起的下颌角肥大；②无下颌角肥大但面下部宽大的患者；③咬肌发育正常但患者希 望面部更瘦些；④不宜截骨的患者或截骨后效果不佳的患者。咬肌萎缩程度与BTX-A用量之 间的定量关系尚不明确，影响因素不仅包括用药剂量、浓度，还与注射部位、患者个体差异 等有关。对咬肌缩小程度(即治疗效果)的估计须留有余地。对轻型患者采用30u/侧，对 重型患者采用50u/侧，因此要求控制在100u(BTX-A)以下，如果两侧咬肌大小不等 ， 注意调整注射的剂量。注射后不作局部按摩，并嘱患者近期内进软食。根据目前的治疗情况 结合以往的文献报告初步认为肉毒毒素治疗良性咬肌肥大可根据肥大的严重程度采 用不同的剂量均能取得良好效果，确切的结论尚需等待进一步治疗例数的积累以及今后随访 的 统计结果[17]。圆脸、腮腺过度发育、皮下脂肪组织厚及皮肤弹性差的患者注射后 效果不佳，颧骨突出的患者亦不宜行咬肌注射，注射后会使颧骨更加突出。肉毒素的功能不 能长久，随着新的神经肌肉联结的建立，肌肉功能又会重新恢复，间隔3个月以上重复注射 也会有效。
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4 并发症及处理
目前下颌角肥大整形术均倾向采用口内入路，因手术视野受限，对手术器械及施术者的手术 技巧及经验均有较高要求，如术者为非专业人员，或手术设备落后，术中操作粗暴，均会出 现常见的并发症。最常见的术后并发症是局部肿胀，其他还有损伤面神经下颌缘支、血 肿、感染、双侧不对称等。术中要注意保护口角切忌误伤；注意保护下颌骨浅面的骨膜及软 组织。术后出现的张口困难和肿胀应用激素治疗并加强张口运动锻炼，可加快恢复的进 程。截骨时骨质充分截开，用力得当，避免“意外骨折”，同时勿截骨过厚导致下齿槽神经 损伤。切除咬肌在内层进行，范围不超过下颌升支高度的一半，避免面神经和腮腺导管的损 伤。对于双侧轮廓不对称的并发症，轻度双侧下颌角不对称在术区肿胀消退后能够缓解，严 重的双侧不对称需要再次手术处理。Hwang k等[18]报道了2例下颌角截骨术中发 生髁 突骨折的病例，术中行钛板固定，并行牙弓夹板颌间固定，拆除颌间固定后经弹性牵引、张 口训练及其他物理治疗后治愈，患者术后张口度及颞下颌关节活动均正常。Jin H等[4 ]报道了154例行下颌骨矢状劈开截骨的患者，术后2例发生伤口感染，经引流冲洗后好转 。
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5 联合手术
为配合下颌骨整形，有时需要同时进 行面部其他美容手术。如下颌角肥大并伴有颧突，颧弓下突出者，可部分去除颊脂垫，这 样术后中下面部可以形成下颌角过渡自然，颊部不至于明显横突[19]。颊脂肪垫去 除 手术主要是去除它的体部和颊突的脂肪，一般每侧切除4～6g，如果切除过多，颊部会随着 年龄增长而出现明显凹陷；如果皮下脂肪有1cm厚，表现出来面部臃肿，可行面部脂肪 抽吸术。颧骨区和下颌区脂肪抽吸量单侧5~10ml即有明显效果。面颊部保留适当厚度的脂肪 对面部轮廓线的柔和平滑非常重要，一般应保留皮下0.5cm厚的脂肪组织以免过度抽吸；并 咬肌肥大者可以手术祛除部分咬肌或行A型肉毒毒素局部药物注射改善。根据中国女性美貌 人群的研究结果，上唇位于Rickeets线后方不足2.2mm、下唇位于Rickeets线后方不足0.7 mm的患者，在切除肥大下颌角同时，应同期行颏成形术，才能获得更理想的面容。包括水平 截骨颏成形术或隆颏术，可利用截除的下颌角骨块作为增加颏部高度的材料[4，12] 。另外，厚唇修薄、面部除皱等手术同样对面部的轮廓有明显的美化作用。
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目前，下颌角肥大矫正术已成为整形美容外科的热点。很多单位根据自身所具备的条件 采用了不同的手术方法，其各有其优缺点，至今没有一个理想的手术方法获得一致认同。口 内入路虽然切口隐蔽，面部无疤痕，但手术操作复杂且需要特殊器械；上述手术创伤相对较 大，一般需3个月以上的时间才能完全恢复。伴随相关研究的积累，对面下部这一复杂区域的解剖特征更为了解，对治疗效果的把握也在增加，目前将这一领域的临床研究继续 进行下去就显得尤为重要。根据临床观察，通过联合手术达到面部整形的美容效果，比单 一治疗方法效果更好、更稳定，是值得肯定的方法。具体方案的确定，除了医生的设计外 ，与患者的交流和探讨也是必不可少的，这样才能达到理想的效果。
参考文献：
[1] 金东浩，尤子龙，丁立惠，等.局部麻醉下口内入路面下部轮廓整形术[ J].中国美容整形外科杂志，2006,17(6)：438-440.
[2] 郑键生，柳大烈，吴景泉，等.口内入路钻凿法截骨矫治下颌角肥大[J ].中国美容医学,2006,15(3)：289-291.
[3] HAN K,KIM J.Reduction mandibuloplasty：osteotomy of the lat eral cortex around themandibular angle[J].Craniofac Surg，2001，12：314-32 5., http://www.100md.com(陈建军 黎 冻)
部分学者认为对于下颌骨整体较宽并向两侧张开者，仅行下颌角截骨术是不足以改善面 型的，有时还需配合一侧的下颌骨外板截骨术(又称下颌升支改良矢状劈开去骨术)，以减少 下颌骨侧向的突度，同时又保留原下颌角侧向的自然弧度。徐士亮等采用单纯下颌骨磨削法 矫治下颌角肥大，对下颌体骨外板的磨削，以见到较密的出血点为层次标记，不要过深，注 意勿损伤牙槽神经管。对下颌缘采用先定去骨深度再磨削的方法，保证定量去骨，使双侧下 颌角对称。一般对下颌缘磨削时应外板多，内板少，保留适度的内板是为了不破坏下颌区的 空间感。磨削前，在下颌骨上先划好所要磨削的范围，磨削下颌角处最宽不要超过15mm，但 是外侧骨皮质可适当地超过这个范围磨削[1]。磨削结束后，触摸双侧下颌骨形态 、大小是否对称。下颌角肥大整形手术的时机应在青春期后，对于50岁以上的中老年人， 已经出现了下颌角骨肥大、下颌体变薄、下牙槽萎缩的情况，以改善容貌为目的的下颌骨截 骨术应该避免。
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3.3 肥大咬肌的治疗
传统观点认为下颌角截骨术后咬肌会出现萎缩，手术中不必切除咬肌就能改善因咬肌肥 厚导致的下颌角肥大，但长期的临床随访结果显示下颌角截骨术后咬肌不会出现明显萎缩 [15]。下颌角截骨术后是否需要同时切除部分咬肌一直存在争议[5，10,16] 。自Von Lindern等于2001年首次提出用A型肉毒毒素注射治疗咬肌肥大后，肉毒毒素注射 已成为治疗咬肌肥厚或手术辅助治疗的有效方法。咬肌肉毒毒素注射的适应证为：①咬肌过 度发育引起的下颌角肥大；②无下颌角肥大但面下部宽大的患者；③咬肌发育正常但患者希 望面部更瘦些；④不宜截骨的患者或截骨后效果不佳的患者。咬肌萎缩程度与BTX-A用量之 间的定量关系尚不明确，影响因素不仅包括用药剂量、浓度，还与注射部位、患者个体差异 等有关。对咬肌缩小程度(即治疗效果)的估计须留有余地。对轻型患者采用30u/侧，对 重型患者采用50u/侧，因此要求控制在100u(BTX-A)以下，如果两侧咬肌大小不等 ， 注意调整注射的剂量。注射后不作局部按摩，并嘱患者近期内进软食。根据目前的治疗情况 结合以往的文献报告初步认为肉毒毒素治疗良性咬肌肥大可根据肥大的严重程度采 用不同的剂量均能取得良好效果，确切的结论尚需等待进一步治疗例数的积累以及今后随访 的 统计结果[17]。圆脸、腮腺过度发育、皮下脂肪组织厚及皮肤弹性差的患者注射后 效果不佳，颧骨突出的患者亦不宜行咬肌注射，注射后会使颧骨更加突出。肉毒素的功能不 能长久，随着新的神经肌肉联结的建立，肌肉功能又会重新恢复，间隔3个月以上重复注射 也会有效。
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4 并发症及处理
目前下颌角肥大整形术均倾向采用口内入路，因手术视野受限，对手术器械及施术者的手术 技巧及经验均有较高要求，如术者为非专业人员，或手术设备落后，术中操作粗暴，均会出 现常见的并发症。最常见的术后并发症是局部肿胀，其他还有损伤面神经下颌缘支、血 肿、感染、双侧不对称等。术中要注意保护口角切忌误伤；注意保护下颌骨浅面的骨膜及软 组织。术后出现的张口困难和肿胀应用激素治疗并加强张口运动锻炼，可加快恢复的进 程。截骨时骨质充分截开，用力得当，避免“意外骨折”，同时勿截骨过厚导致下齿槽神经 损伤。切除咬肌在内层进行，范围不超过下颌升支高度的一半，避免面神经和腮腺导管的损 伤。对于双侧轮廓不对称的并发症，轻度双侧下颌角不对称在术区肿胀消退后能够缓解，严 重的双侧不对称需要再次手术处理。Hwang k等[18]报道了2例下颌角截骨术中发 生髁 突骨折的病例，术中行钛板固定，并行牙弓夹板颌间固定，拆除颌间固定后经弹性牵引、张 口训练及其他物理治疗后治愈，患者术后张口度及颞下颌关节活动均正常。Jin H等[4 ]报道了154例行下颌骨矢状劈开截骨的患者，术后2例发生伤口感染，经引流冲洗后好转 。
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5 联合手术
为配合下颌骨整形，有时需要同时进 行面部其他美容手术。如下颌角肥大并伴有颧突，颧弓下突出者，可部分去除颊脂垫，这 样术后中下面部可以形成下颌角过渡自然，颊部不至于明显横突[19]。颊脂肪垫去 除 手术主要是去除它的体部和颊突的脂肪，一般每侧切除4～6g，如果切除过多，颊部会随着 年龄增长而出现明显凹陷；如果皮下脂肪有1cm厚，表现出来面部臃肿，可行面部脂肪 抽吸术。颧骨区和下颌区脂肪抽吸量单侧5~10ml即有明显效果。面颊部保留适当厚度的脂肪 对面部轮廓线的柔和平滑非常重要，一般应保留皮下0.5cm厚的脂肪组织以免过度抽吸；并 咬肌肥大者可以手术祛除部分咬肌或行A型肉毒毒素局部药物注射改善。根据中国女性美貌 人群的研究结果，上唇位于Rickeets线后方不足2.2mm、下唇位于Rickeets线后方不足0.7 mm的患者，在切除肥大下颌角同时，应同期行颏成形术，才能获得更理想的面容。包括水平 截骨颏成形术或隆颏术，可利用截除的下颌角骨块作为增加颏部高度的材料[4，12] 。另外，厚唇修薄、面部除皱等手术同样对面部的轮廓有明显的美化作用。
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目前，下颌角肥大矫正术已成为整形美容外科的热点。很多单位根据自身所具备的条件 采用了不同的手术方法，其各有其优缺点，至今没有一个理想的手术方法获得一致认同。口 内入路虽然切口隐蔽，面部无疤痕，但手术操作复杂且需要特殊器械；上述手术创伤相对较 大，一般需3个月以上的时间才能完全恢复。伴随相关研究的积累，对面下部这一复杂区域的解剖特征更为了解，对治疗效果的把握也在增加，目前将这一领域的临床研究继续 进行下去就显得尤为重要。根据临床观察，通过联合手术达到面部整形的美容效果，比单 一治疗方法效果更好、更稳定，是值得肯定的方法。具体方案的确定，除了医生的设计外 ，与患者的交流和探讨也是必不可少的，这样才能达到理想的效果。
参考文献：
[1] 金东浩，尤子龙，丁立惠，等.局部麻醉下口内入路面下部轮廓整形术[ J].中国美容整形外科杂志，2006,17(6)：438-440.
[2] 郑键生，柳大烈，吴景泉，等.口内入路钻凿法截骨矫治下颌角肥大[J ].中国美容医学,2006,15(3)：289-291.
[3] HAN K,KIM J.Reduction mandibuloplasty：osteotomy of the lat eral cortex around themandibular angle[J].Craniofac Surg，2001，12：314-32 5., http://www.100md.com(陈建军 黎 冻)