58例老年性肺癌的外科治疗
摘要: 目的:探讨高龄肺癌外科治疗与围手术期处理的有关问题。方法:回顾分析手术治 疗58例65岁以上肺癌病例。结果:手术切除58例(100%),其中根治性切除48例(82.8%) ,姑息性切除10例(17.2%)。术后并发症50例(86.2%)。结论:高龄并非是决定肺癌患者 手术治疗的禁忌。重视合并症的诊断和治疗、充分的术前准备、合理选择手术时机与手术 方式、加强术中与术后监测和防治并发症,是减少术后并发症和病死率,提高根治性切除率 、生存率和改善生存质量的关键。
关键词:肺癌;手术治疗;老年患者
中图分类号: R655.3;R734.2 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)06-1044-02
肺癌发病率在世界范围内呈上升趋势,老年人原发性肺癌的发病也呈上升趋势。本院胸 外 科于2002年1月至2006年10月,对术前肺功能程度不同的58例65岁以上老年肺癌患者施行 了手术治疗(占同期肺癌手术的6.58%),取得良好效果。现报告如下
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料
本组58例中,男41例,女17例;年龄65~78岁,其中65~69岁37例,70岁以上21例。症状 有刺激性干咳33例,体检时胸片发现16例,咯血或痰中带血18例,胸痛6例,发热10例,体重减轻8例,其他(贫血、乏力、低热)10例;病程1周至36个月,平均3个月。右上肺癌16 例 ,右中肺癌3例,右下肺癌13例;左上肺癌16例,左下肺癌10例。中央型15例,周围 型43例。TNM分期:T2N0M0 15例,T2N1M0 25例,T2N2M0 6例,T3N 2M0 10例,T4N2M0 2例。
1.2 诊断
病理诊断:鳞癌33例,腺癌18例,混合型(鳞、腺原双发癌)6例,大细胞癌1例。根据肺功能 诊断 标准分类[1],最大通气量(MVV)占预计值>80%4例,60%~80%32例,80%3例,60%～80%33例,<60%17例。血气分析氧分压(PaO2)> 10.5 kP a 16例,9.5～10.4kPa 39例,<9.5kPa 3例。本组有5例患 者未作肺功能检查,采用Mahler等[2]提出的呼吸困难指数(BDI)分度 (0~4度)进行评估:BDI-2度有4例,BDI-3度有1例。
, 百拇医药
1.3 治疗
本组患者均充分做好术前准备,根据病史特点、影像检 查、肺功能检查及血气分析结果等,术前对其手术方案及其可行性进行正确评估。本组58例术前均行改善肺功能的治疗,常规使用抗生素治疗3~10d。其中21例双肺或一侧肺 布 满干湿性罗音或哮鸣音,经解痉药物、止咳祛痰药物、痰液稀释剂超声雾化和抗生素治疗7~ 10d,症状缓解后手术;有2例术前心功能不全,予强心、利尿、扩血管等治疗症状缓解后手 术。 手术切除58例,其中根治性手术48例(82.8%)(其中全肺切除5例),姑息性手术10例(17.2 %)。50例(86.2%)术后出现各种并发症。术后本组患者均保留气管插管,以呼吸 机辅助呼吸5~48h,加强呼吸循环支持治疗、呼吸道管理及抗感染治疗。
2 结果
术后发生心功能衰竭2例,经心内科会诊治疗症状缓解。发生ARDS和呼吸功能衰竭各1例,经气管切开呼吸机辅助呼吸病情稳定,转呼吸内科治疗后症状好转,其他患者术后均恢复良 好,术后心肺功能衰竭发生率6.89%。58例无1例手术死亡。术后随访有7例在1年内 死亡,其他患者除来院复诊外未作进一步随访。
, 百拇医药
3 讨论
65岁以上患者已接近或进入老年阶段,全身各脏器功能开始衰减,代偿能力及免疫力低 下,常合并不同程度的慢性病,尤以阻塞性肺病、心脑血管疾病和糖尿病多见。老年人储备 能力如氧摄入量、心搏出量和肾血流量都减少,因此开胸手术尤其是肺切除术后恢复较慢 ,且并发症多,安全幅度小,易发生呼吸和心血管系统严重并发症。老年人常患慢性肺部 疾病而导致呼吸功能不全,这是影响肺癌手术切除率的原因之一。肺癌的发病率随年龄增大而增加,而在肺癌的综合治疗中,手术是最重要的治疗手段,因此开展对老年肺癌患者的手术治疗 ,对于增加肺癌的手术切除率、延长患者生存及提高生活质量具有重要的临床意义。 因此,术前准备首先需有效治疗合并症,提高手术耐受性,降低围手术期 风险,提高手术切除率,尤其根治性切除率,减少术后并发症和病死率。对慢支、高血压、 冠心 病、有脑梗死病史或心电图不正常者,术前给予正规治疗。糖尿病、贫血、低蛋白血症、电 解质紊乱、营养不良均需在术前及时纠正。MMV也是术前评价肺通气功能的主要指标之 一,凡MMV<50%者都具有很高的手术危险性[3],因此术前应对肺切除手术的危险 程度进 行前瞻性评估,需结合肺部病灶对肺功能的影响进行评估,全面、 深入地了解患者患病前的健康状况及活动量,尤其是心、肺、肝、肾功能的情况,正确判断 肺部病变在肺功能中所占百分比。有条件的医院术前可行放射性核素肺扫描,该检查对切除 部分肺功能的估计和术后肺功能的预测提供了较为准确的依据,对于肺切除术危险性的 预测更为合理[4]。本组患者共有4例(6.89%)术后出现心肺功能衰竭,均为行一侧 全肺切除术患者,故本组全肺切除术患者术后心肺衰竭的发生率高于其 他术式,提示对该类患者拟行全肺切除手术应慎重。由于全肺切除对术前肺功能指标的要求 较高,因 此围术期处理至关重要。虽然术前肺功能越差 对术后肺功能的转归、并发症及病死率影响较大,但总的趋势是“好转率”大于“恶化率” ,手术效果满意。因此笔者认为,在选择适应证方面不但对轻中度肺功能不全患者肺切除手 术指征尽量放宽,重度者若无合并其他并发症也应积极处理争取手术。本组患者术后心肺 功能衰竭等严重并发症发生率较少,说明与病例选择合理、掌握手术适应证正确、严重合并 症少及手术方式选择适宜等因素相关。 术后加强呼吸道管理,保持呼吸道通畅在老年人肺癌术后治疗中占有十分重要 的位置,它是预防肺部感染、肺不张及ARDS的关键。保留气管导管,人工呼吸机辅助呼吸,既可及时清除呼吸道内分泌物,降低耗氧量,又可根据血气分析调节呼吸管理方式及氧浓度 。术后加强强心、利尿、扩血管治疗,积极改善心肺功能,使用 敏感广谱抗生素预防感染;积极采用超声雾化吸入、拍背咳嗽等措施 把分泌物排出气道,使肺完全扩张。必要时纤维支气管镜吸痰和及时运用呼吸器。脱离呼吸 机及拔除气管导管时机应根据肺功能改善程度,若超过72h仍不能脱机拔管,则宜行气管 切开,继续循环、呼吸的支持治疗。术后的营养支持也非常重要,尤其是早期胃肠外营养支 持治疗,对于改善营养状况,增强免疫功能,改善心肺功能,促进术后康复具有重要的临床 意义。60岁以上高龄肺癌患者的癌活性低,所以应积极创造条件,不能视高龄为手术 禁忌,Shirakusa等[5]认为决定能否胜任手术指标中,年龄因素并不是绝对因素,重要的是 肺部病变范围和患者心肺等重要脏器的功能情况,只要病例选择合适,围手术期处理得当,高龄肺癌患者手术治疗同样能获得满意的疗效。
, 百拇医药
参考文献:
[1] 王德元.胸部肿瘤学[M].天津:天津科学技术出版社,1994:60-61 .
[2] MAHLER D A,FARYNIARZ K,TOMLMSON D,et al.Impact of dyspnea a nd physiologic function on general health status in patientswith chronic obstructive pulmonary disease[J].Chest,1991,102:395.
[3] 孙衍庆.现代胸心外科学[M].北京:人民军医出版社,2000:787.
[4] 陈启福.胸心外科疾病诊疗指南[M].北京:科学出版社,1999 :2.
[5] SHIRAKUSA T,TSUTSNI M,IRIKI K,et al.Result of resection forbronchogenic carcinoma in patients over the age of 80[J].Thorax,1989,44: 189-191.
(收稿日期: 2009-03-17)
[责任编辑 高莉丽 邓德灵], 百拇医药(唐际富 韦 鸣 廖 勇)
关键词:肺癌;手术治疗;老年患者
中图分类号: R655.3;R734.2 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)06-1044-02
肺癌发病率在世界范围内呈上升趋势,老年人原发性肺癌的发病也呈上升趋势。本院胸 外 科于2002年1月至2006年10月,对术前肺功能程度不同的58例65岁以上老年肺癌患者施行 了手术治疗(占同期肺癌手术的6.58%),取得良好效果。现报告如下
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料
本组58例中,男41例,女17例;年龄65~78岁,其中65~69岁37例,70岁以上21例。症状 有刺激性干咳33例,体检时胸片发现16例,咯血或痰中带血18例,胸痛6例,发热10例,体重减轻8例,其他(贫血、乏力、低热)10例;病程1周至36个月,平均3个月。右上肺癌16 例 ,右中肺癌3例,右下肺癌13例;左上肺癌16例,左下肺癌10例。中央型15例,周围 型43例。TNM分期:T2N0M0 15例,T2N1M0 25例,T2N2M0 6例,T3N 2M0 10例,T4N2M0 2例。
1.2 诊断
病理诊断:鳞癌33例,腺癌18例,混合型(鳞、腺原双发癌)6例,大细胞癌1例。根据肺功能 诊断 标准分类[1],最大通气量(MVV)占预计值>80%4例,60%~80%32例,80%3例,60%～80%33例,<60%17例。血气分析氧分压(PaO2)> 10.5 kP a 16例,9.5～10.4kPa 39例,<9.5kPa 3例。本组有5例患 者未作肺功能检查,采用Mahler等[2]提出的呼吸困难指数(BDI)分度 (0~4度)进行评估:BDI-2度有4例,BDI-3度有1例。
, 百拇医药
1.3 治疗
本组患者均充分做好术前准备,根据病史特点、影像检 查、肺功能检查及血气分析结果等,术前对其手术方案及其可行性进行正确评估。本组58例术前均行改善肺功能的治疗,常规使用抗生素治疗3~10d。其中21例双肺或一侧肺 布 满干湿性罗音或哮鸣音,经解痉药物、止咳祛痰药物、痰液稀释剂超声雾化和抗生素治疗7~ 10d,症状缓解后手术;有2例术前心功能不全,予强心、利尿、扩血管等治疗症状缓解后手 术。 手术切除58例,其中根治性手术48例(82.8%)(其中全肺切除5例),姑息性手术10例(17.2 %)。50例(86.2%)术后出现各种并发症。术后本组患者均保留气管插管,以呼吸 机辅助呼吸5~48h,加强呼吸循环支持治疗、呼吸道管理及抗感染治疗。
2 结果
术后发生心功能衰竭2例,经心内科会诊治疗症状缓解。发生ARDS和呼吸功能衰竭各1例,经气管切开呼吸机辅助呼吸病情稳定,转呼吸内科治疗后症状好转,其他患者术后均恢复良 好,术后心肺功能衰竭发生率6.89%。58例无1例手术死亡。术后随访有7例在1年内 死亡,其他患者除来院复诊外未作进一步随访。
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3 讨论
65岁以上患者已接近或进入老年阶段,全身各脏器功能开始衰减,代偿能力及免疫力低 下,常合并不同程度的慢性病,尤以阻塞性肺病、心脑血管疾病和糖尿病多见。老年人储备 能力如氧摄入量、心搏出量和肾血流量都减少,因此开胸手术尤其是肺切除术后恢复较慢 ,且并发症多,安全幅度小,易发生呼吸和心血管系统严重并发症。老年人常患慢性肺部 疾病而导致呼吸功能不全,这是影响肺癌手术切除率的原因之一。肺癌的发病率随年龄增大而增加,而在肺癌的综合治疗中,手术是最重要的治疗手段,因此开展对老年肺癌患者的手术治疗 ,对于增加肺癌的手术切除率、延长患者生存及提高生活质量具有重要的临床意义。 因此,术前准备首先需有效治疗合并症,提高手术耐受性,降低围手术期 风险,提高手术切除率,尤其根治性切除率,减少术后并发症和病死率。对慢支、高血压、 冠心 病、有脑梗死病史或心电图不正常者,术前给予正规治疗。糖尿病、贫血、低蛋白血症、电 解质紊乱、营养不良均需在术前及时纠正。MMV也是术前评价肺通气功能的主要指标之 一,凡MMV<50%者都具有很高的手术危险性[3],因此术前应对肺切除手术的危险 程度进 行前瞻性评估,需结合肺部病灶对肺功能的影响进行评估,全面、 深入地了解患者患病前的健康状况及活动量,尤其是心、肺、肝、肾功能的情况,正确判断 肺部病变在肺功能中所占百分比。有条件的医院术前可行放射性核素肺扫描,该检查对切除 部分肺功能的估计和术后肺功能的预测提供了较为准确的依据,对于肺切除术危险性的 预测更为合理[4]。本组患者共有4例(6.89%)术后出现心肺功能衰竭,均为行一侧 全肺切除术患者,故本组全肺切除术患者术后心肺衰竭的发生率高于其 他术式,提示对该类患者拟行全肺切除手术应慎重。由于全肺切除对术前肺功能指标的要求 较高,因 此围术期处理至关重要。虽然术前肺功能越差 对术后肺功能的转归、并发症及病死率影响较大,但总的趋势是“好转率”大于“恶化率” ,手术效果满意。因此笔者认为,在选择适应证方面不但对轻中度肺功能不全患者肺切除手 术指征尽量放宽,重度者若无合并其他并发症也应积极处理争取手术。本组患者术后心肺 功能衰竭等严重并发症发生率较少,说明与病例选择合理、掌握手术适应证正确、严重合并 症少及手术方式选择适宜等因素相关。 术后加强呼吸道管理,保持呼吸道通畅在老年人肺癌术后治疗中占有十分重要 的位置,它是预防肺部感染、肺不张及ARDS的关键。保留气管导管,人工呼吸机辅助呼吸,既可及时清除呼吸道内分泌物,降低耗氧量,又可根据血气分析调节呼吸管理方式及氧浓度 。术后加强强心、利尿、扩血管治疗,积极改善心肺功能,使用 敏感广谱抗生素预防感染;积极采用超声雾化吸入、拍背咳嗽等措施 把分泌物排出气道,使肺完全扩张。必要时纤维支气管镜吸痰和及时运用呼吸器。脱离呼吸 机及拔除气管导管时机应根据肺功能改善程度,若超过72h仍不能脱机拔管,则宜行气管 切开,继续循环、呼吸的支持治疗。术后的营养支持也非常重要,尤其是早期胃肠外营养支 持治疗,对于改善营养状况,增强免疫功能,改善心肺功能,促进术后康复具有重要的临床 意义。60岁以上高龄肺癌患者的癌活性低,所以应积极创造条件,不能视高龄为手术 禁忌,Shirakusa等[5]认为决定能否胜任手术指标中,年龄因素并不是绝对因素,重要的是 肺部病变范围和患者心肺等重要脏器的功能情况,只要病例选择合适,围手术期处理得当,高龄肺癌患者手术治疗同样能获得满意的疗效。
, 百拇医药
参考文献:
[1] 王德元.胸部肿瘤学[M].天津:天津科学技术出版社,1994:60-61 .
[2] MAHLER D A,FARYNIARZ K,TOMLMSON D,et al.Impact of dyspnea a nd physiologic function on general health status in patientswith chronic obstructive pulmonary disease[J].Chest,1991,102:395.
[3] 孙衍庆.现代胸心外科学[M].北京:人民军医出版社,2000:787.
[4] 陈启福.胸心外科疾病诊疗指南[M].北京:科学出版社,1999 :2.
[5] SHIRAKUSA T,TSUTSNI M,IRIKI K,et al.Result of resection forbronchogenic carcinoma in patients over the age of 80[J].Thorax,1989,44: 189-191.
(收稿日期: 2009-03-17)
[责任编辑 高莉丽 邓德灵], 百拇医药(唐际富 韦 鸣 廖 勇)