腹腔镜下输卵管积水的不同处理方式对卵巢储备的影响
摘要：目的：探讨腹腔镜处理输卵管积水的不同方式对卵巢储备功能的影响。方法：输卵管积水行腹腔镜手术患者95例，按手术方式分为3组：A组(n=32)行输卵管单纯造口术，B组(n=32)行输卵管近端结扎远端造口术，C组(n=31)行双侧输卵管切除术。观察患者手术前及术后1个月、3个月的血清雌二醇(E2)、促卵泡生成素(FSH)、促黄体生成素(LH)、抗苗勒管激素(AMH)水平及窦状卵泡数(AFC)的变化。结果：术前3组患者卵巢储备功能指标差异无统计学意义(P>0.05)。术后1个月3组E2、FSH、FSH/LH、AMH水平以及AFC差异均有统计学意义(P<0.05)，术后3个月3组上述指标差异无统计学意义(P>0.05)。结论：腹腔镜下双侧输卵管切除术与卵巢储备功能一过性降低相关，但3种手术方式对卵巢远期储备功能的改变无相关性。
关键词：腹腔镜；输卵管积水；卵巢储备功能
输卵管积水是指由于输卵管炎症、盆腔炎症等病理因素，导致输卵管粘连闭锁，黏膜细胞的分泌液积存于管腔内，或因炎症发生在峡部及伞端粘连阻塞后形成输卵管积脓，当管腔内的脓细胞被吸收后成为水样液体，是导致女性不孕的重要原因。目前临床上多采用腹腔镜手术治疗输卵管积水，但对于腹腔镜手术采取不同方式处理输卵管积水后，是否对卵巢储备功能产生影响存在较大争议。本研究通过腹腔镜手术处理输卵管积水，采取输卵管单纯造口术、保留双侧输卵管行输卵管近端结扎远端造口术以及双侧输卵管切除3种不同方法，比较手术对输卵管储备功能的影响。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择我院2013年3月至2015年3月收治因输卵管积水致不孕行腹腔镜处理积水的患者95例，按手术方式分为3组：A组(n=32)行输卵管单纯造口术，B组(n=32)保留双侧输卵管，行输卵管近端结扎远端造口术，c组(n=31)行双侧输卵管切除术。其中A、B、c组年龄分别为23～38岁、24～37岁、22～38岁，平均(29.45±5.17)岁、(28.71±6.51)岁、(29.87±7.04)岁；不孕年限6个月至13年、9个月至14年、11个月至12年，平均(5.63±4.76)年、(5.23±5.61)年、(6.03±5.13)年。3组患者年龄、不孕年限等资料经统计学分析差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。入组标准：①月经规律，月经周期25～35d，性激素水平正常。②测定基础分泌前6个月内未使用性激素药物或其他影响性激素分泌药物。③无卵巢手术史，无其他内分泌疾病。④女方无子宫内膜异位症、子宫内膜息肉、直径大于3cm的子宫肌瘤、子宫畸形，无放、化疗史。⑤无其他影响卵巢功能的病变(如多囊卵巢综合征、垂体下丘脑病变等)。本研究符合本院伦理委员会制定的伦理学标准，并得到批准，且分组征得受试对象的知情同意，并与之签署临床研究知情同意书。
1.2手术方法
术前常规准备，所有患者安置尿管经阴道插入通液器，气管插管静脉全麻后，采用患者头低臀高截石位，建立气腹后经脐孔上缘置套管，置镜，双侧下腹麦氏点及左侧对应点各做长约5mm、10mm小孔，置套管及器械。A组在腹腔镜下行输卵管伞端或壶腹部造口术，引流输卵管积水，减少对宫腔的干扰。B组于输卵管近端超声刀切断，电凝双侧断端，远端于积水薄弱点切开伞端充分扩张，并外翻造口，若有出血则电凝止血。c组在超声刀下行双侧输卵管切除术，结扎术尽量避开输卵管系膜血管网，贴近输卵管行输卵管切除术。
1.3观察指标
观察雌二醇(E2)、促卵泡生成素(FSH)、促黄体生成素(LH)和抗苗勒管激素(AMH)水平以及窦状卵泡数(AFC)，指在月经周期的早卵泡期，直径2～8mm的小卵泡作为判断卵巢储备功能的指标。分别于手术前当月月经第2～3天及术后第1个月和第3个月月经第2～3天检测指标参数。统一方法测定E2、FSH、LH和AMH；AFC通过同一阴道彩色超声探测。
1.4统计学方法
所有数据采用SPSS17.0统计软件进行统计分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
手术前3组患者卵巢储备功能指标差异无统计学意义(P>0.05)。腹腔镜手术后，1个月内3组FSH、FSH/LH水平均降低，AMH水平增高，且差异均有统计学意义(P<0.05)；而E2水平A、B组降低，c组增加，差异有统计学意义(P<0.05)；AFC个数指标，A、B组增加，c组减少，差异有统计学意义(P<0.05)。3个月后卵巢储备功能各指标趋于稳定化，3组差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。
3讨论
女性不孕原因中30%～40%是由于输卵管阻塞或粘连引起输卵管狭窄造成，病变以炎症为主，而输卵管积水为慢性输卵管炎症中较为常见的类型。在临床上腹腔镜已成为女性不孕症必不可少的检查和治疗手段。腹腔镜处理技术是一种微创手术，可以清晰地看到盆腔及腹腔内的组织和脏器情况，迅速明确诊断，还可在腹腔镜下进行手术治疗，如可进行输卵管通液术，在输卵管伞部行造口术，消除伞部积水、粘连、盆腔粘连分离，能最大限度地减少患者因其他手术造成的各种损伤。本研究选择输卵管积水患者，对其进行不同方式的腹腔镜手术处理，以探讨其对卵巢储备功能的影响。
卵巢储备是指人类女性卵巢皮质内含有的原始卵泡，故可通过阴道超声监测窦状卵泡数来判断卵巢储备功能。卵巢储备受女性体内多种因素水平的影响，本研究选择可以代表卵巢储备功能的E2、FSH、FSH/LH、AMH水平以及AFC个数来判断。研究结果表明，手术前3组患者E2、FSH、FSH/LH、AMH水平以及AFC个数差异无统计学意义。腹腔镜手术1个月后，3组FSH、FSH/LH水平均降低，AMH水平增高；而E2水平A、B组降低，c组增加，AFC个数指标A、B组增加，C组减少，以上指标差异均有统计学意义，说明3种手术方式对卵巢近期的储备功能有一定影响，分析原因可能是C组切除双侧输卵管，在排除积水症状的同时影响卵巢的血运，使卵巢血液以及营养物质供应减少，卵巢储备功能近期会受到影响而下降。A、B组短期内缓解了积水症状，较少破坏输卵管血运，卵巢储备功能有所好转。但手术3个月后，3组患者卵巢储备功能各指标趋于稳定化，差异无统计学意义，这表明从长期效果看3种手术方式处理输卵管积水都是可行、有效的，均对卵巢储备功能无影响。
在避免损伤输卵管系膜内血管、保持卵巢良好血供前提下，熟练的腹腔镜下3种手术虽影响近期卵巢储备功能，但不影响卵巢远期的储备功能，近端结扎远端造口术在一定程度上改善指标高于单纯造口术和双侧输卵管切除术。所以，对于存在输卵管积水的患者，应根据患者的意愿及积水严重程度选择合适的腹腔镜手术治疗，才能为下一步选择助孕方案起到有效作用。, 百拇医药(梁婷)
关键词：腹腔镜；输卵管积水；卵巢储备功能
输卵管积水是指由于输卵管炎症、盆腔炎症等病理因素，导致输卵管粘连闭锁，黏膜细胞的分泌液积存于管腔内，或因炎症发生在峡部及伞端粘连阻塞后形成输卵管积脓，当管腔内的脓细胞被吸收后成为水样液体，是导致女性不孕的重要原因。目前临床上多采用腹腔镜手术治疗输卵管积水，但对于腹腔镜手术采取不同方式处理输卵管积水后，是否对卵巢储备功能产生影响存在较大争议。本研究通过腹腔镜手术处理输卵管积水，采取输卵管单纯造口术、保留双侧输卵管行输卵管近端结扎远端造口术以及双侧输卵管切除3种不同方法，比较手术对输卵管储备功能的影响。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择我院2013年3月至2015年3月收治因输卵管积水致不孕行腹腔镜处理积水的患者95例，按手术方式分为3组：A组(n=32)行输卵管单纯造口术，B组(n=32)保留双侧输卵管，行输卵管近端结扎远端造口术，c组(n=31)行双侧输卵管切除术。其中A、B、c组年龄分别为23～38岁、24～37岁、22～38岁，平均(29.45±5.17)岁、(28.71±6.51)岁、(29.87±7.04)岁；不孕年限6个月至13年、9个月至14年、11个月至12年，平均(5.63±4.76)年、(5.23±5.61)年、(6.03±5.13)年。3组患者年龄、不孕年限等资料经统计学分析差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。入组标准：①月经规律，月经周期25～35d，性激素水平正常。②测定基础分泌前6个月内未使用性激素药物或其他影响性激素分泌药物。③无卵巢手术史，无其他内分泌疾病。④女方无子宫内膜异位症、子宫内膜息肉、直径大于3cm的子宫肌瘤、子宫畸形，无放、化疗史。⑤无其他影响卵巢功能的病变(如多囊卵巢综合征、垂体下丘脑病变等)。本研究符合本院伦理委员会制定的伦理学标准，并得到批准，且分组征得受试对象的知情同意，并与之签署临床研究知情同意书。
1.2手术方法
术前常规准备，所有患者安置尿管经阴道插入通液器，气管插管静脉全麻后，采用患者头低臀高截石位，建立气腹后经脐孔上缘置套管，置镜，双侧下腹麦氏点及左侧对应点各做长约5mm、10mm小孔，置套管及器械。A组在腹腔镜下行输卵管伞端或壶腹部造口术，引流输卵管积水，减少对宫腔的干扰。B组于输卵管近端超声刀切断，电凝双侧断端，远端于积水薄弱点切开伞端充分扩张，并外翻造口，若有出血则电凝止血。c组在超声刀下行双侧输卵管切除术，结扎术尽量避开输卵管系膜血管网，贴近输卵管行输卵管切除术。
1.3观察指标
观察雌二醇(E2)、促卵泡生成素(FSH)、促黄体生成素(LH)和抗苗勒管激素(AMH)水平以及窦状卵泡数(AFC)，指在月经周期的早卵泡期，直径2～8mm的小卵泡作为判断卵巢储备功能的指标。分别于手术前当月月经第2～3天及术后第1个月和第3个月月经第2～3天检测指标参数。统一方法测定E2、FSH、LH和AMH；AFC通过同一阴道彩色超声探测。
1.4统计学方法
所有数据采用SPSS17.0统计软件进行统计分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
手术前3组患者卵巢储备功能指标差异无统计学意义(P>0.05)。腹腔镜手术后，1个月内3组FSH、FSH/LH水平均降低，AMH水平增高，且差异均有统计学意义(P<0.05)；而E2水平A、B组降低，c组增加，差异有统计学意义(P<0.05)；AFC个数指标，A、B组增加，c组减少，差异有统计学意义(P<0.05)。3个月后卵巢储备功能各指标趋于稳定化，3组差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。
3讨论
女性不孕原因中30%～40%是由于输卵管阻塞或粘连引起输卵管狭窄造成，病变以炎症为主，而输卵管积水为慢性输卵管炎症中较为常见的类型。在临床上腹腔镜已成为女性不孕症必不可少的检查和治疗手段。腹腔镜处理技术是一种微创手术，可以清晰地看到盆腔及腹腔内的组织和脏器情况，迅速明确诊断，还可在腹腔镜下进行手术治疗，如可进行输卵管通液术，在输卵管伞部行造口术，消除伞部积水、粘连、盆腔粘连分离，能最大限度地减少患者因其他手术造成的各种损伤。本研究选择输卵管积水患者，对其进行不同方式的腹腔镜手术处理，以探讨其对卵巢储备功能的影响。
卵巢储备是指人类女性卵巢皮质内含有的原始卵泡，故可通过阴道超声监测窦状卵泡数来判断卵巢储备功能。卵巢储备受女性体内多种因素水平的影响，本研究选择可以代表卵巢储备功能的E2、FSH、FSH/LH、AMH水平以及AFC个数来判断。研究结果表明，手术前3组患者E2、FSH、FSH/LH、AMH水平以及AFC个数差异无统计学意义。腹腔镜手术1个月后，3组FSH、FSH/LH水平均降低，AMH水平增高；而E2水平A、B组降低，c组增加，AFC个数指标A、B组增加，C组减少，以上指标差异均有统计学意义，说明3种手术方式对卵巢近期的储备功能有一定影响，分析原因可能是C组切除双侧输卵管，在排除积水症状的同时影响卵巢的血运，使卵巢血液以及营养物质供应减少，卵巢储备功能近期会受到影响而下降。A、B组短期内缓解了积水症状，较少破坏输卵管血运，卵巢储备功能有所好转。但手术3个月后，3组患者卵巢储备功能各指标趋于稳定化，差异无统计学意义，这表明从长期效果看3种手术方式处理输卵管积水都是可行、有效的，均对卵巢储备功能无影响。
在避免损伤输卵管系膜内血管、保持卵巢良好血供前提下，熟练的腹腔镜下3种手术虽影响近期卵巢储备功能，但不影响卵巢远期的储备功能，近端结扎远端造口术在一定程度上改善指标高于单纯造口术和双侧输卵管切除术。所以，对于存在输卵管积水的患者，应根据患者的意愿及积水严重程度选择合适的腹腔镜手术治疗，才能为下一步选择助孕方案起到有效作用。, 百拇医药(梁婷)