额部扩张皮瓣半鼻再造术
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濮礼臣 男，1946年生，1970年毕业于天津医科大学医疗系，天津市口腔医院、天津市整形外科医院整形外科主任、主任医师。发表论文20余篇，获科技成果奖5项。[摘要]目的：介绍应用额部扩张皮瓣进行半鼻再造的体会。方法：总结9例采用扩张后的额部皮瓣转移后作为再造鼻的皮肤覆盖，局部翻转皮瓣作为鼻腔衬里，移植肋软骨或耳甲软骨重建鼻支持组织的手术方法。〖HT5"H〗结果：9例中8例获得满意效果，再造半鼻与健侧基本对称。1例额部扩张皮瓣远端淤血坏死。结论：应用额部扩张皮瓣进行半鼻再造是可行的。
[关键词]半鼻缺损半鼻再造术皮肤软组织扩张术额部皮瓣
[中图分类号]R765.9[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2001)01-0047-02
THE EXPERIENCE OF HEMINASAL RECONSTRUCTION WITH EXPANDED FOREHEAD FLAP PU Li-chenZHU Guang-huiJIN Hui-ling et al Tianjin Plastic Surgery Hospital.Tianjin 300041
[Abstract]Objective：To present the experience of heminasal reconstruction with the expanded forehead flap.Methods：9 patients with congenital or acquired heminasal defect were treated by heminasal reconstruction,in which expanded forehead flaps were transposed to resurface the defected half of nose,local skin flaps based on the defect margin were reversed as the lining flaps to close the full thickness defect at the nasal bridge or to resurface the inner side of the ala,and the conchal or costal cartilage grafts were transplanted to reconstruct the nasal supportive structrue.〖WT5"HZ〗Results：Out of the 9 cases of heminasal reconstruction with the expanded forehead flaps,in 8 cases the results were satisfactory.In l case the venostasis and loss of distal end of forehead flap occurred.Conclusion：The heminasal reconstruction with expanded forehead flap for repair of heminasal defect is available.
[Key words]Heminasal defectSkin soft tissue expansionForehead flapHeminasal reconstruction
以往认为鼻尖鼻中隔基本完好的半鼻缺损，可考虑再造半鼻，缺损超过中线或鼻尖已缺损时应考虑全鼻再造〔1〕。笔者自1991年以来在9例半鼻缺损的整复中，3例鼻尖缺损稍越过中线。用额部扩张皮瓣进行半鼻再造。本组病例表明，再造侧半鼻与健侧半鼻的对称与协调是取得半鼻再造良好的美学效果的关键，在手术设计和操作中应充分考虑。
1临床资料
本组共9例，男性6例，女性3例，年龄6岁～41岁。其中先天性右侧半鼻缺损伴前鼻孔闭锁1例，(图1)外伤性半鼻缺损5例，(图2)烧伤后半鼻缺损1例，感染后半鼻缺损合并鼻背洞穿性缺损1例，肿瘤切除及放疗后半鼻缺损1例。后天获得性半鼻缺损的患者都有不同程度的鼻下端复合组织缺损，鼻背、鼻尖、鼻翼、鼻小柱形态残缺，并有广泛瘢痕，由于瘢痕挛缩使鼻下端偏向患侧，鼻尖鼻小柱歪斜。先天性半鼻缺损患儿的右侧半鼻完全缺如，前鼻孔及鼻道闭锁，健侧鼻尖向对侧偏斜。
2手术设计和操作方法
2.1额部皮肤软组织扩张术本组病例按患者额部的宽度，鼻部缺损的大小选用100ml～180ml的圆形或椭圆形扩张囊，通过发际内长约4cm横行切口，将扩张囊植入额肌与额骨骨膜之间，注射壶内置。术中向扩张囊内注水30ml～50ml。手术区放置负压吸引管，术后持续负压吸引2天～3天。7天拆除缝线并开始注水扩张，隔日注水一次，注射时观察扩张囊表面皮肤，当皮肤稍有苍白，患者感到疼痛时为止，一般每次注射7ml～15ml。本组患者注射8次～14次，总注水量132ml～192ml(平均173.6ml)，20天～25天扩张完毕。此后休养1个月左右再行二期手术。
2.2额部皮瓣转移半鼻再造术
2.2.1额部皮瓣设计首先按Millard(1981年)和Burget(1985年)提出的外鼻分区法(Subunits of the nose)原则，画出健侧鼻背、鼻尖、鼻翼、鼻小柱等解剖亚单位的轮廓，再用塑料薄膜剪出健侧半鼻的模板，将此模板翻转180°并扩大10%～15%制成所需皮瓣模板。按皮瓣模板在扩张后的额部设计皮瓣，蒂部不可过窄，长度可达鼻小柱、鼻尖等远端修复部位。本组均设计成额斜皮瓣，皮瓣长轴与正中线夹角控制在30左右。
2.2.2衬里皮瓣鼻翼衬里采用以鼻翼残缘为蒂的瘢痕皮瓣翻转的办法制备。1例鼻背洞穿性缺损也应用较宽大的局部翻转瘢痕皮瓣，翻转后先缝合表皮，再将周围皮下组织拉拢缝合，以严密封闭鼻腔。切除其余瘢痕，并将向患侧歪斜的鼻尖、鼻小柱松解复位。对于先天性半鼻缺损，在鼻背上部设计蒂在鼻背中部的舌形皮瓣，向下翻转180°作为鼻腔下部衬里，再造鼻腔为一深达鼻背中部水平的盲管。(患者后鼻孔闭锁，无法再造前鼻孔。)
2.2.3鼻支撑组织的重建7例鼻翼缺损者采用同侧耳甲软骨移植，叶状软骨片的一端与鼻小柱处的鼻翼软骨内侧脚缝合，另一端与患侧鼻翼沟处的梨状孔边缘骨膜缝合，构成患侧鼻孔拱形支架。支架的近侧缘与鼻侧软骨尾缘缝合固定，防止因皮瓣收缩造成软骨向上移位。2例鼻背塌陷的病例，采用肋软骨移植，除用"L"形软骨支撑鼻背垫高鼻尖外，修一片软骨片构成鼻翼软骨拱形支架。
2.2.4额部皮瓣转移鼻成形术按设计切开额斜皮瓣，取出扩张囊，把皮瓣远端预计构成鼻翼、鼻小柱部分的纤维膜细心剥除，以减少皮瓣厚度，易于折叠。皮瓣穿过较宽松的皮下隧道达到鼻下端，埋在隧道中的皮瓣蒂部削除表皮形成皮下蒂，将皮瓣与缺损边缘缝合。额部供区直接拉拢缝合。供、受区均放置橡皮引流条，鼻孔放置碘仿纱布包裹的支撑管，鼻外用纱布卷固定塑形。7天拆线，鼻孔支撑3个月。
3治疗结果
9例在额部扩张术期间均未发生任何并发症。8例鼻成形术后愈合顺利，皮瓣全部成活。外鼻两侧基本对称，再造侧皮瓣早期稍显臃肿，色泽较暗，半年后两侧颜色基本协调一致。1例术后皮瓣发生静脉淤血，皮瓣远端部分坏死，经换药后愈合，但鼻小柱窄小如前，皮瓣表面遗留表浅瘢痕。
4讨论
4.1半鼻缺损的修复因有正常半鼻的对比，故远较全鼻再造的难度为大〔2〕。在半鼻再造术的全过程中应采取多种控制措施，以达到再造侧半鼻与健侧半鼻的对称与协调。在本组病例的皮瓣设计中，采用外鼻分区法，便于准确估计缺损区所需皮瓣的大小。实践证明这种方法有效实用。皮瓣与健侧鼻的缝合痕尽量放在解剖亚单位的交界处。患侧鼻侧缘和鼻翼外侧切口也应与健侧对称，软骨支架的形状与大小应参考健侧制作。耳甲软骨的自然弧度、厚度、弹性非常适于制作鼻翼的软骨支架。周丽云等〔2〕在半鼻再造时，对颊部皮下广泛潜行分离并将颊部皮肤推进作为鼻的覆盖的方法进行半鼻再造，其优点为鼻背皮肤完整，无切口疤痕。在选择修复方法和皮瓣供区时，还应听取患者的意愿，本组病例所采用的半鼻再造法对某些患者则不被接受，他们宁愿选择全鼻再造法，以期达到再造鼻形态、质地、颜色的整体一致。本组患者则坚决不同意破坏健侧半鼻的健康皮肤和外形轮廓，乐于接受半鼻再造。
4.2额部扩张皮瓣修复鼻缺损具有传统额部皮瓣造鼻的优点，且供区得以直接缝合而避免遗留皮片移植痕迹的缺点。另外额部组织扩张后变薄，更利于修复塑形〔3〕。扩张术起到了皮瓣延迟作用，皮瓣轴向长度延长，使修复半径扩大，有利于鼻尖、鼻小柱的修复，对于发际较低的患者更有特殊意义。因而，额部扩张皮瓣越来越成为鼻再造的最常用皮瓣〔4～6〕。一般采用额部正中皮瓣、旁正中皮瓣。在进行鼻尖鼻小柱修复时，所需皮瓣较长，可采用额斜皮瓣，但皮瓣长轴与正中线的夹角不宜过大，本组控制在30°以内。由于半鼻再造所使用的皮瓣比全鼻再造的三叶皮瓣更狭长，因而出现血运障碍的机会也更多，更须细心操作。在设计皮瓣时应利用超声多普勒血管探测仪测出滑车上动脉的位置，或用透光照射法描绘出动静脉血管束的走行方向，以确保所设计皮瓣在滑车上血管的供应范围内。皮瓣蒂部不应过窄，皮下隧道也应足够宽大。手术中保护好位于眼轮匝肌和额肌深面的滑车上血管。本组1例发生静脉回流障碍，致使皮瓣远端坏死，可能与蒂部扭结太紧有关。此外有3例，因蒂部携带组织过多，鼻根部显得臃肿，进行了第三次手术，切除皮瓣的皮下蒂，使外形更完美。
[参考文献]
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收稿日期2000-09-15
编辑/姜如蓉, 百拇医药(濮礼臣 朱光辉 金惠玲 田奉宸)