同种异体面部复合组织移植回顾与现状
同种异体面部复合组织移植是把自愿捐献者的面部组织包括鼻子、眼睑、耳朵等器官通过手术移植到严重毁容的患者面部，使其继续成活的方法。由于面部是人体重要的美学器官，烧伤、创伤、于术等造成的面部缺损畸形，常给患者造成生理和心理创伤。目前的外科技术仅能对较轻的缺损和畸形达到相对满意的效果，对严重毁容者效果欠佳。随着医疗技术的进步及免疫抑制剂的改进，器官移植得到了飞速发展，肾、心、肺等异体组织和器官移植近乎成为常规术式。本文就同种异体面部复合组织移植的进展综述如下。
1 历史回顾
面部移植最早可追溯到公元前2500年，古印度有用皮肤移植修复缺损的鼻子、耳朵、嘴唇等。1824年，赖辛格(Reisinger)首次设计出了角膜移植术式，并成功地给鸡一兔施行了异种角膜移植。1905年，法国的卡雷尔发明了血管缝合术，从而促进了组织器官移植实验的发展，使一切临床移植在技术上成为可能。1932年，帕吉特(Padgett)医师曾报道过同种异体皮肤移植。1937年，布朗(Btown)医师为一对单卵双生子施行了交叉皮肤移植。1998年，法国Dubernard进行了第1例同种异体人手移植。2005年11月，法国Bernar Devauchelle成功施行了全球首例人类同种异体面部移植手术。2006年，两京医院也圆满地完成了国内首例“换脸”术。
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2 解剖基础
面部组织不但包括耳朵、鼻子、嘴唇、下巴等多个重要器官，从解剖层次上讲，还包括四层结构：皮肤、皮下组织、肌肉和骨骼以及血液循环系统和神经系统。以上复合组织器官的存活主要依靠的是术后通畅的动、静脉血管系统。为了探讨血管吻合存移植中的必要性，Ulusal BG等以大鼠为实验动物，进行而部及头皮的同种异体移植研究。在没有吻合血管的面部游离组织同种异体移植实验中，皮瓣均坏死。而吻合血管的面部移植实验中，在低剂量免疫抑制剂作用下，可以远期存活(大于170天)而没有任何排斥反应。Siemionow M等也进行了相似的实验，以同种异体大鼠的头面部包括双耳移植，在环孢菌素A作用下，最长存活时间达330天。而wilhelmi等以实验证明只要吻合颞浅动静脉，即可保证面部有足够的血液循环，而且恢复面部的表情运动功能。面部移植手术的重点和难点是恢复面部表情功能，否则术后会出现面具脸，这就需要将供体的表情肌及其支配神经进行吻合。神经吻合后，受体面神经沿着供体神经再生，实验研究发现复合组织移植后的神经再生速度快于非移植者每天的1mm，速度快的原因是免疫抑制剂他克莫司(FK506)有促进神经轴突再生的作用，这意味着神经吻合术后功能会提前恢复。美国Siemionow等为施行人脸同种异体移植术在尸体上进行实验，研究修复全脸部缺损材料的来源并模拟人脸移植术，研究证实，人异体脸部组织移植是获得面部缺损功能和美容效果的最佳选择，一旦终身使用免疫抑制剂的困扰得以解决，换脸术就会广泛地存临床上应用。
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3 技术问题
面部移植有一部分是显微外科技术，即在显微镜下血管吻合，因为面部血管较细，仅有2～3mm，只能在显微镜下进行缝合。目前镜下显微外科已是一项很成熟的技术，临床应用非常广泛。
在反复的解剖实验中，专业人员发现眼睑皮肤操作难度最大，因眼睑皮肤的结构较细、较薄，分离太厚移植后眼皮抬不起来，太薄保让不了血液供应。在实际应用中，要求在捐献者死后6～8h内取下整张脸。Siemionow曾在尸体上做了模拟取材试验，实验结果说明从捐献者身上的取材时间为(4±0.25)h。因皮肤的缺血耐受时间有限，不能过长，所以要争取在10h内完成血管的缝合。这在我国也已是发展很好的一门外科技术。
4 面临问题及现状
目前认为面部移植的最大的障碍有：①移植组织破坏效应所致的慢性排斥；②应用免疫抑制的并发症，主要有机会感染(条件致病菌、真菌、巨细胞病毒、疱疹病毒等)、机体代谢紊乱(糖尿病、库欣综合征等)及癌变(基底细胞癌、鳞状细胞癌、EB病毒感染B细胞致淋巴增生异常)；③心理、伦理及社会认知等。
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4.1移植排斥及副作用：与一般的组织和器官移植相比，面部移植与手移植相似，包括多种组织(皮肤、脂肪、肌肉、肌腱、神经、血管、软骨等)。而且与其他组织比较，皮肤的抗原性更高，术后免疫抑制剂应用剂量更大，持续时间更长，副作用也更人。DubernardJM等行第1例单侧手移植后发现，早期用的免疫抑制剂可以预防急性排斥反应，保证移植组织成活，但其慢性排斥反应还需要进一步观察。
基于手移植等复合组织移植的前期工作，Petit F等认为免疫抑制治疗可以存术前7～10天应用霉酚酸酯、泼尼松等诱导治疗，抗胸腺细胞球蛋白和CD25单克隆抗体可以在围手术期辅助应用。术后要长期存活仍需足最维持应用免疫抑制剂，最好进行血药浓度监测，可以足联合应用FK506(血药浓度调整到5～10ng/m1)、霉酚酸酯(750～3000mg/天)、泼尼松(10～25mg/天)，也可以局部应用FK506和泼尼松等综合免疫抑制治疗。术后6个月内进行密切的免疫排斥监测。对于免疫排斥，我们可以从以下几方而试行解决：①通过混合微嵌合体形成受体免疫诱导耐受；②尽可能使供体与受体HLA配型匹配；③发展新的高效免疫抑制药物及其他免疫抑制策略。随着这些问题的不断深入研究，可以逐步降低换脸术后的各种并发症，提高存活率和存活质量。
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随着免疫抑制剂的不断更新和发展，相信解决免疫排斥只是时间问题。第一代的免疫抑制剂如硫唑嘌呤、6一巯嘌呤及可的松等的应用提高了移植组织及器官的存活率，但毒副作用之大限制了其广泛应用。而环孢菌素A的发明和应用则标志着组织移植的重大突破，之后发明的新药包括FK506、单克隆抗体、霉酚酸酯及雷帕霉素等疗效有了进一步提高。这些免疫抑制剂的应用使90%多的移植生存期超过1年，而且术后并发症较少。在临床中，国内南京总医院的姜会庆等率先开展了1例同种异体头皮、面颈部和双耳廓复合组纵移植，修复恶性黑素瘤术后头面部组织缺损。两京医院也曾选择了1例血型与受体相匹配的脑死亡者为供体。切取层次在头部达帽状筋膜层，颞部达颞深筋膜浅层，包括咀嚼肌、耳廓、胸锁乳突肌、颈外血管。术后采用FK506、骁悉、激素、赛尼哌四联免疫抑制方案。结果移植的皮瓣血液循环良好，皮肤色泽常，伤口一期愈合，头发牛长良好，1个月生长约0.8cm，且无明显脱发。术后数次取头皮送病理榆查结果均末显示可急性排斥反应。术后1个月时FK506浓度维持存20 mgPml。所以良好的组织配型，合理的免疫抑制剂联合应用，可以有效地预防移植的超急性和急性排斥反应。但我们也意识到皮肤是CTAS中免疫原性最强的组织，术后需终生服用免疫抑制药，期待着这方面研究新的突破。
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4.2心珲及伦理学评价：面容不仅涉及美观也是辨认彼此身份的重要标志，所以面部移植给患者、双方家属、朋友及社会必然带来一系列心理及医学伦理问题。这些问题可归结为供受体双方足否有知情同意及移植后受体的生活质量如何等。面部复合组织移植必须注意供受体双方的知情同意，知情权和医生的技能在伦理学中同样重要。供体一般是尸体，而于术从切除到受体吻合完毕的时间必须尽可能缩短，最好在10h内完成，但要求死者亲属很快做出同意的决定也绝非易事，而且按伦理学要求，必须有足够的基础研究证实该方法对患者有利，没有可替代的、有同样效果的其他方法，而且要求供体与患者及其家属签署必要的协议。
5 小结
同种异体面部复合组织移植足整形外科的一大挑战，随着显微外科手术及免疫抑制治疗的进步，加上动物实验、手移植、面颈部和双耳廓复合组织移植在临床实验的成功，面移植已逐渐成为可能。我们应清醒地认识到，面部移植仍存在风险。显微外科的于术风险、移植的急性排斥、后期的慢性排斥、长期应用免疫抑制的毒副作用等。这都需要医生们严格掌握手术适应证，熟悉整形外科和显微外科技术、而且还要进行大量的动物实验研究。目前的手术适应证应控制在严重毁容，患者及家属强烈要求及供体和受体HLA配型相匹配人群，不能完令扩展到美容。
编 辑 李阳利, http://www.100md.com(姚玉胜)
1 历史回顾
面部移植最早可追溯到公元前2500年，古印度有用皮肤移植修复缺损的鼻子、耳朵、嘴唇等。1824年，赖辛格(Reisinger)首次设计出了角膜移植术式，并成功地给鸡一兔施行了异种角膜移植。1905年，法国的卡雷尔发明了血管缝合术，从而促进了组织器官移植实验的发展，使一切临床移植在技术上成为可能。1932年，帕吉特(Padgett)医师曾报道过同种异体皮肤移植。1937年，布朗(Btown)医师为一对单卵双生子施行了交叉皮肤移植。1998年，法国Dubernard进行了第1例同种异体人手移植。2005年11月，法国Bernar Devauchelle成功施行了全球首例人类同种异体面部移植手术。2006年，两京医院也圆满地完成了国内首例“换脸”术。
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2 解剖基础
面部组织不但包括耳朵、鼻子、嘴唇、下巴等多个重要器官，从解剖层次上讲，还包括四层结构：皮肤、皮下组织、肌肉和骨骼以及血液循环系统和神经系统。以上复合组织器官的存活主要依靠的是术后通畅的动、静脉血管系统。为了探讨血管吻合存移植中的必要性，Ulusal BG等以大鼠为实验动物，进行而部及头皮的同种异体移植研究。在没有吻合血管的面部游离组织同种异体移植实验中，皮瓣均坏死。而吻合血管的面部移植实验中，在低剂量免疫抑制剂作用下，可以远期存活(大于170天)而没有任何排斥反应。Siemionow M等也进行了相似的实验，以同种异体大鼠的头面部包括双耳移植，在环孢菌素A作用下，最长存活时间达330天。而wilhelmi等以实验证明只要吻合颞浅动静脉，即可保证面部有足够的血液循环，而且恢复面部的表情运动功能。面部移植手术的重点和难点是恢复面部表情功能，否则术后会出现面具脸，这就需要将供体的表情肌及其支配神经进行吻合。神经吻合后，受体面神经沿着供体神经再生，实验研究发现复合组织移植后的神经再生速度快于非移植者每天的1mm，速度快的原因是免疫抑制剂他克莫司(FK506)有促进神经轴突再生的作用，这意味着神经吻合术后功能会提前恢复。美国Siemionow等为施行人脸同种异体移植术在尸体上进行实验，研究修复全脸部缺损材料的来源并模拟人脸移植术，研究证实，人异体脸部组织移植是获得面部缺损功能和美容效果的最佳选择，一旦终身使用免疫抑制剂的困扰得以解决，换脸术就会广泛地存临床上应用。
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3 技术问题
面部移植有一部分是显微外科技术，即在显微镜下血管吻合，因为面部血管较细，仅有2～3mm，只能在显微镜下进行缝合。目前镜下显微外科已是一项很成熟的技术，临床应用非常广泛。
在反复的解剖实验中，专业人员发现眼睑皮肤操作难度最大，因眼睑皮肤的结构较细、较薄，分离太厚移植后眼皮抬不起来，太薄保让不了血液供应。在实际应用中，要求在捐献者死后6～8h内取下整张脸。Siemionow曾在尸体上做了模拟取材试验，实验结果说明从捐献者身上的取材时间为(4±0.25)h。因皮肤的缺血耐受时间有限，不能过长，所以要争取在10h内完成血管的缝合。这在我国也已是发展很好的一门外科技术。
4 面临问题及现状
目前认为面部移植的最大的障碍有：①移植组织破坏效应所致的慢性排斥；②应用免疫抑制的并发症，主要有机会感染(条件致病菌、真菌、巨细胞病毒、疱疹病毒等)、机体代谢紊乱(糖尿病、库欣综合征等)及癌变(基底细胞癌、鳞状细胞癌、EB病毒感染B细胞致淋巴增生异常)；③心理、伦理及社会认知等。
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4.1移植排斥及副作用：与一般的组织和器官移植相比，面部移植与手移植相似，包括多种组织(皮肤、脂肪、肌肉、肌腱、神经、血管、软骨等)。而且与其他组织比较，皮肤的抗原性更高，术后免疫抑制剂应用剂量更大，持续时间更长，副作用也更人。DubernardJM等行第1例单侧手移植后发现，早期用的免疫抑制剂可以预防急性排斥反应，保证移植组织成活，但其慢性排斥反应还需要进一步观察。
基于手移植等复合组织移植的前期工作，Petit F等认为免疫抑制治疗可以存术前7～10天应用霉酚酸酯、泼尼松等诱导治疗，抗胸腺细胞球蛋白和CD25单克隆抗体可以在围手术期辅助应用。术后要长期存活仍需足最维持应用免疫抑制剂，最好进行血药浓度监测，可以足联合应用FK506(血药浓度调整到5～10ng/m1)、霉酚酸酯(750～3000mg/天)、泼尼松(10～25mg/天)，也可以局部应用FK506和泼尼松等综合免疫抑制治疗。术后6个月内进行密切的免疫排斥监测。对于免疫排斥，我们可以从以下几方而试行解决：①通过混合微嵌合体形成受体免疫诱导耐受；②尽可能使供体与受体HLA配型匹配；③发展新的高效免疫抑制药物及其他免疫抑制策略。随着这些问题的不断深入研究，可以逐步降低换脸术后的各种并发症，提高存活率和存活质量。
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随着免疫抑制剂的不断更新和发展，相信解决免疫排斥只是时间问题。第一代的免疫抑制剂如硫唑嘌呤、6一巯嘌呤及可的松等的应用提高了移植组织及器官的存活率，但毒副作用之大限制了其广泛应用。而环孢菌素A的发明和应用则标志着组织移植的重大突破，之后发明的新药包括FK506、单克隆抗体、霉酚酸酯及雷帕霉素等疗效有了进一步提高。这些免疫抑制剂的应用使90%多的移植生存期超过1年，而且术后并发症较少。在临床中，国内南京总医院的姜会庆等率先开展了1例同种异体头皮、面颈部和双耳廓复合组纵移植，修复恶性黑素瘤术后头面部组织缺损。两京医院也曾选择了1例血型与受体相匹配的脑死亡者为供体。切取层次在头部达帽状筋膜层，颞部达颞深筋膜浅层，包括咀嚼肌、耳廓、胸锁乳突肌、颈外血管。术后采用FK506、骁悉、激素、赛尼哌四联免疫抑制方案。结果移植的皮瓣血液循环良好，皮肤色泽常，伤口一期愈合，头发牛长良好，1个月生长约0.8cm，且无明显脱发。术后数次取头皮送病理榆查结果均末显示可急性排斥反应。术后1个月时FK506浓度维持存20 mgPml。所以良好的组织配型，合理的免疫抑制剂联合应用，可以有效地预防移植的超急性和急性排斥反应。但我们也意识到皮肤是CTAS中免疫原性最强的组织，术后需终生服用免疫抑制药，期待着这方面研究新的突破。
, 百拇医药
4.2心珲及伦理学评价：面容不仅涉及美观也是辨认彼此身份的重要标志，所以面部移植给患者、双方家属、朋友及社会必然带来一系列心理及医学伦理问题。这些问题可归结为供受体双方足否有知情同意及移植后受体的生活质量如何等。面部复合组织移植必须注意供受体双方的知情同意，知情权和医生的技能在伦理学中同样重要。供体一般是尸体，而于术从切除到受体吻合完毕的时间必须尽可能缩短，最好在10h内完成，但要求死者亲属很快做出同意的决定也绝非易事，而且按伦理学要求，必须有足够的基础研究证实该方法对患者有利，没有可替代的、有同样效果的其他方法，而且要求供体与患者及其家属签署必要的协议。
5 小结
同种异体面部复合组织移植足整形外科的一大挑战，随着显微外科手术及免疫抑制治疗的进步，加上动物实验、手移植、面颈部和双耳廓复合组织移植在临床实验的成功，面移植已逐渐成为可能。我们应清醒地认识到，面部移植仍存在风险。显微外科的于术风险、移植的急性排斥、后期的慢性排斥、长期应用免疫抑制的毒副作用等。这都需要医生们严格掌握手术适应证，熟悉整形外科和显微外科技术、而且还要进行大量的动物实验研究。目前的手术适应证应控制在严重毁容，患者及家属强烈要求及供体和受体HLA配型相匹配人群，不能完令扩展到美容。
编 辑 李阳利, http://www.100md.com(姚玉胜)