易性病患者阴茎再造的围手术期护理
易性病是一种性身份或性别自认紊乱。患者有一种持续的强烈愿望成为异性以异性的身份生活于社会并被接受,因此一直对自己的解剖性别烦恼且不适应,迫切希望通过手术改变自己的解剖性别。易性病的诊断标准：①对自己解剖性别有不舒服感觉；②希望去除生殖器并按异性生活；③这种心理失常至少持续2 年以上；④没有生理上的两性畸形或基因异常；⑤不是由其他疾病如精神分裂症所致。女变男手术主要包括女性内生殖器切除,阴道封闭,阴茎再造、尿道重建,阴囊再造,乳腺切除、乳头、乳晕整形。2002年3月～2006年6月，我科对15例易性病(女变男)患者，采取局部皮瓣转移(其中阴股沟皮瓣5例、胸脐皮瓣10例)方法成功地进行了阴茎再造，为其解除了心理与生理的痛苦。现将护理体会报道如下。
1一般资料
7例均为女性患者，年龄23～34岁，一般状况良好。具备实施手术所需的各种证明材料，包括：精神病院易性病诊断;公安部门及父母同意转性的证明;本人要求接受转性手术的申请。所有手术均经过西京医院伦理委员会讨论通过。典型病例：某女，25岁，主因性别转换欲10年入院。在全麻下行乳腺，子宫，卵巢切除，胸脐皮瓣加自体肋软骨阴茎再造、尿道重建术。
, http://www.100md.com
2术前护理
2.1心理护理
2.1.1易性病患者心理护理的重要性：易性病患者因为社会及家庭因素的影响,普遍存在自卑、孤僻、脆弱的心理,情绪紧张易冲动,具有心理障碍,心理封闭和心理不稳定等心理特点[1]。患者的心理状态是决定患者是否能通过手术来实现心理康复的主要因素[2]。因此，针对易性病患者的心理特殊性进行心理护理显得尤为重要。
2.1.2 术前心理护理措施：①高度重视与患者间的沟通：易性病患者抱着极大的希望来到医院，护士要主动热情接待他们，不歧视他们，耐心倾听他们的诉说，了解他们的心理状况。针对不同情况采取不同的护理方法，使患者能正确地看待自身的心理疾病和变性手术，减轻术前紧张心理。同时加强术前教育，术中多给予安慰。②维护患者的隐私权：易性病患者都不希望让他人知道自己的病情及手术情况，因此医护人员应为患者保守秘密，不泄露患者的隐私。应安排患者住在带卫生间的单人病房，有利于患者维护自尊及便于术后治疗和换药。护理工作中医护人员应注意尊重患者的个性和人格，禁止发表对他们心理产生不良影响的言论。③争取家属的配合：几乎每一位患者为了能做变性手术，都与家人有过长久的激烈的争吵。即使家人最后在手术同意书上签了字，仍存在有对手术的不理解和情绪上的不满，有时会对患者出言不逊。护士要向患者家属解释，变性手术可以解除患者的心理痛苦，说服患者亲属控制自己的情绪，避免对患者术后恢复产生不良的影响。④减轻患者焦虑与恐惧：护士配合医生向病人交待清楚变性手术的性别不可逆性、可能取得的效果、可能发生的并发症，以及手术的大致过程，向患者变待手术配合的注意事项，减轻患者的紧张焦虑。术前30min可给予镇静药。
, http://www.100md.com
2.2供区和术区皮肤准备：由于手术范围大，故备皮要彻底，预防术后感染，保持会阴部清洁，术前3日每日用肥皂水或清水清洗会阴部1～2次。术晨再用清水清洗一次。
2.3术前3日在床上练习解大小便，以便术后习惯。
3术后护理
3.1 加强术后心理康复：变性手术切除了患者的性腺器官，患者的性激素水平迅速下降，引起机体内分泌功能失调，患者因植物神经功能紊乱可出现一系列精神障碍，表现为情绪不稳定、敏感多疑、情绪冲动、紧张等。护理人员在日常接触时应注意这一情况，表达既要避免回答与心理护理无关的问题，或发表自己对变性手术的看法，以免产生不必要的麻烦，又要避免伤及其脆弱的心理。另外，优雅舒适的医疗环境对患者的心理康复也起到很重要的作用。病房内保持干净整洁，通过听音乐、看电视来分散患者的注意力，减轻术区的疼痛。
3.2体位护理：术后取平卧位2周，进全流质饮食。避免下床活动，再造阴茎下放置棉垫，抬高阴茎体20°～30°固定，以促进静脉回流。注意观察包扎敷料宽松度，不宜过紧，以免影响皮瓣的血液循环。一般为便于观察皮瓣血运情况，不宜将再造阴茎完全包扎，而应在缝合口用红霉素软膏保护的情况下将体部暴露，以便清楚地观察皮瓣的血运循环情况，对体形较为消瘦，骨关节明显的病人应用气垫床预防褥疮的发生。
, http://www.100md.com
3.3严密观察再造阴茎血液循环情况：术后皮瓣区置60周烤灯，持续照射7～10日，距离一般40～45cm，不宜过近，防止灼伤皮肤。观察时将烤灯稍偏移或关闭，用一根棉签轻轻按压皮瓣，并迅速移开，若看见压迫下形成一苍白圈，且在1s内迅速恢复，说明毛细血管充盈反应良好，若5s,则说明毛细血管反应差，可能是提示动脉供血不足的表现。术后24～72h易发生动脉危象，术后3天内用多普勒血流仪监测血运1次/h，3天后改为2～4次/h，当动脉阻塞时，皮瓣中断的温度比周围正常皮肤温度低3℃；当静脉衰竭时，整个皮瓣温度下降1℃～2℃；如果皮瓣近端和远端温度相差3℃，表明有血管危象。有人研究观察，移植皮瓣在28℃～38℃之间，温度每增加1℃，皮瓣的血流增加3.41%[3]。因此要注意皮瓣温度、毛细血管充盈反应。
3.4术后10日,注意应用镇痛药物及雄激素治疗由于易性病(女变男)患者体内原有的调控雌性激素分泌的主要器官卵巢已经被切除,而患者体内又缺乏雄性激素的分泌,故而需要终身依赖外源性雄性激素的摄入[4]。另外为避免患者因伤口疼痛导致排尿困难,宜适当应用镇痛药物.
, 百拇医药
4术后留置尿管的护理
4.1 观察尿液的颜色、性质及量：如有尿流不畅，应及时调整引流管的位置，发现引流液也有异常，应及时处理。
4.2 固定好引流管：放置引流管扭曲受压或脱出。一旦脱出，应嘱病人卧床休息，并及时重新插管。
4.3 防止感染：凡冲洗、更换引流袋、引流管时，应严格无菌操作。长期应用留置导尿管者，应每周更换引流袋2次，导尿管1次，以防感染和结石形成。
5术后并发症的预防与护理
5.1严密观察吻合口有无尿瘘发生：根据文献报道，以及我们临床经验，易性病女变男患者术后最易发生的并发症就是尿瘘。主要原因可能是再造阴茎中由原来皮肤上存在的皮脂腺等在形成尿道后继续分泌，造成局部易感染，进而影响到再造尿道的皮板边缘的血运，最终导致再造尿道瘘孔，形成尿瘘。早期尿瘘应根据尿瘘的不同原因采取相应的措施，因感染引起的尿瘘应加强抗感染，保持局部干燥。如果由尿道狭窄引起，可行尿道扩张每日1次。排尿时用纱布轻压堵住瘘口，勿用力排尿，防止因张力过大再次发生尿瘘。较大的瘘口则需再行尿瘘修补术[5]。为尽量避免尿瘘的发生和减轻尿瘘的程度，除了上述留置尿管的护理外，还应该在术后严密观察靠近尿道的皮瓣边缘缝合处的血运，及时清理渗出和分泌物保持会阴部清洁干燥。
, http://www.100md.com
5.2预防褥疮：易受压的部位每天用50%乙醇按摩，再撒滑石粉，保持病人皮肤干燥，经常用温水擦浴，以防分泌物、排泄物对病人皮肤刺激，及时更换床单保持清洁干燥。发现皮肤有潮红、发白、肿胀应及时采取措施。
6体会
易性病是性身份的严重颠倒性疾病,在个体性角色中表现出的性别自认障碍,不同于异装癖、同性恋或精神分裂症。患者自幼萌发易性意念,青春期心理逆变,持续地感到自己的生理性别与心理性别之间的矛盾或不协调,深信自己是另一性别的人,强烈要求改变自身的性解剖结构,为此要求做转性手术以达到个人信念。在转性要求无法满足时,常因内心冲突而极度痛苦,甚至自残、自尽。阴茎再造是女变男手术最重要的环节。Gilbert 认为理想的再造阴茎应符合以下特点：①手术Ⅰ期完成且能预见其再生长；②建立能站立排尿的功能；③具有触觉及性感觉；④体积大至能容纳假体置入；⑤外形被患者接受。带血管蒂皮瓣转移阴茎再造技术已日臻完善。目前较为肯定的是腹壁皮瓣(以旋髂浅、腹壁浅血管或腹壁下血管为蒂)、阴股沟皮瓣(以阴部内外血管及其分支为蒂) ,但存在皮瓣臃肿形成阴茎粗大外形不满意,腹壁皮瓣尚无感觉,供区瘢痕大之缺点[6-8]。易性病患者阴茎再造的围手术期护理除了要做好常规的护理工作以外，还涉及到皮瓣血运循环情况的观察监测、动静脉危象的预防与处理、患者排便等原有生活方式和习惯的改变与新习惯的建立、尿瘘及泌尿系感染的预防与处理等一系列问题，特别还涉及到患者复杂而微妙的心理护理工作，因此加强相关知识的学习，熟练掌握相关护理技能，及时采取针对措施，对于提高易性病围手术期护理质量和手术成功率至关重要。
, http://www.100md.com
[参考文献]
[1]方明绍.易性癖40例临床分析[J].中华神经精神杂志，1994，27(3)：166.
[2]富卫华，李 红，童志丹.48例易性癖患者围手术期的心理护理[J].上海护理，2002，2(4)：14-15.
[3]王 炜，鲁开化.整形外科学[J].杭州：浙江科学技术出版社，144-145.
[4]朱 辉，蔡志明.变性手术及相关问题[J].中国美容医学，2004，13(3)：331-336.
[5]陈晓欢，陈 岚. 尿道下裂尿瘘的预防及护理[J].福建医药杂志，2006，28：170-171.
[6]章建林，林子豪. 易性癖的外科治疗进展[J]. 实用美容整形外科杂志,2000,(4).213-215.
[7]潘勇，郭树忠. 阴茎再造的临床方法和进展[J].中国美容医学，2005，14(2)：246-249.
[8]王永洁，高 尚，王大玫，等. 手术治疗易性癖相关问题的临床研究[J].中国美容医学，2006，15(6)：664-665.
[收稿日期]2007-06-27[修回日期]2007-09-20
编辑/何志斌, http://www.100md.com(陈晓敏 刘云景 王春芳 薛 腊 桂芫芫)
1一般资料
7例均为女性患者，年龄23～34岁，一般状况良好。具备实施手术所需的各种证明材料，包括：精神病院易性病诊断;公安部门及父母同意转性的证明;本人要求接受转性手术的申请。所有手术均经过西京医院伦理委员会讨论通过。典型病例：某女，25岁，主因性别转换欲10年入院。在全麻下行乳腺，子宫，卵巢切除，胸脐皮瓣加自体肋软骨阴茎再造、尿道重建术。
, http://www.100md.com
2术前护理
2.1心理护理
2.1.1易性病患者心理护理的重要性：易性病患者因为社会及家庭因素的影响,普遍存在自卑、孤僻、脆弱的心理,情绪紧张易冲动,具有心理障碍,心理封闭和心理不稳定等心理特点[1]。患者的心理状态是决定患者是否能通过手术来实现心理康复的主要因素[2]。因此，针对易性病患者的心理特殊性进行心理护理显得尤为重要。
2.1.2 术前心理护理措施：①高度重视与患者间的沟通：易性病患者抱着极大的希望来到医院，护士要主动热情接待他们，不歧视他们，耐心倾听他们的诉说，了解他们的心理状况。针对不同情况采取不同的护理方法，使患者能正确地看待自身的心理疾病和变性手术，减轻术前紧张心理。同时加强术前教育，术中多给予安慰。②维护患者的隐私权：易性病患者都不希望让他人知道自己的病情及手术情况，因此医护人员应为患者保守秘密，不泄露患者的隐私。应安排患者住在带卫生间的单人病房，有利于患者维护自尊及便于术后治疗和换药。护理工作中医护人员应注意尊重患者的个性和人格，禁止发表对他们心理产生不良影响的言论。③争取家属的配合：几乎每一位患者为了能做变性手术，都与家人有过长久的激烈的争吵。即使家人最后在手术同意书上签了字，仍存在有对手术的不理解和情绪上的不满，有时会对患者出言不逊。护士要向患者家属解释，变性手术可以解除患者的心理痛苦，说服患者亲属控制自己的情绪，避免对患者术后恢复产生不良的影响。④减轻患者焦虑与恐惧：护士配合医生向病人交待清楚变性手术的性别不可逆性、可能取得的效果、可能发生的并发症，以及手术的大致过程，向患者变待手术配合的注意事项，减轻患者的紧张焦虑。术前30min可给予镇静药。
, http://www.100md.com
2.2供区和术区皮肤准备：由于手术范围大，故备皮要彻底，预防术后感染，保持会阴部清洁，术前3日每日用肥皂水或清水清洗会阴部1～2次。术晨再用清水清洗一次。
2.3术前3日在床上练习解大小便，以便术后习惯。
3术后护理
3.1 加强术后心理康复：变性手术切除了患者的性腺器官，患者的性激素水平迅速下降，引起机体内分泌功能失调，患者因植物神经功能紊乱可出现一系列精神障碍，表现为情绪不稳定、敏感多疑、情绪冲动、紧张等。护理人员在日常接触时应注意这一情况，表达既要避免回答与心理护理无关的问题，或发表自己对变性手术的看法，以免产生不必要的麻烦，又要避免伤及其脆弱的心理。另外，优雅舒适的医疗环境对患者的心理康复也起到很重要的作用。病房内保持干净整洁，通过听音乐、看电视来分散患者的注意力，减轻术区的疼痛。
3.2体位护理：术后取平卧位2周，进全流质饮食。避免下床活动，再造阴茎下放置棉垫，抬高阴茎体20°～30°固定，以促进静脉回流。注意观察包扎敷料宽松度，不宜过紧，以免影响皮瓣的血液循环。一般为便于观察皮瓣血运情况，不宜将再造阴茎完全包扎，而应在缝合口用红霉素软膏保护的情况下将体部暴露，以便清楚地观察皮瓣的血运循环情况，对体形较为消瘦，骨关节明显的病人应用气垫床预防褥疮的发生。
, http://www.100md.com
3.3严密观察再造阴茎血液循环情况：术后皮瓣区置60周烤灯，持续照射7～10日，距离一般40～45cm，不宜过近，防止灼伤皮肤。观察时将烤灯稍偏移或关闭，用一根棉签轻轻按压皮瓣，并迅速移开，若看见压迫下形成一苍白圈，且在1s内迅速恢复，说明毛细血管充盈反应良好，若5s,则说明毛细血管反应差，可能是提示动脉供血不足的表现。术后24～72h易发生动脉危象，术后3天内用多普勒血流仪监测血运1次/h，3天后改为2～4次/h，当动脉阻塞时，皮瓣中断的温度比周围正常皮肤温度低3℃；当静脉衰竭时，整个皮瓣温度下降1℃～2℃；如果皮瓣近端和远端温度相差3℃，表明有血管危象。有人研究观察，移植皮瓣在28℃～38℃之间，温度每增加1℃，皮瓣的血流增加3.41%[3]。因此要注意皮瓣温度、毛细血管充盈反应。
3.4术后10日,注意应用镇痛药物及雄激素治疗由于易性病(女变男)患者体内原有的调控雌性激素分泌的主要器官卵巢已经被切除,而患者体内又缺乏雄性激素的分泌,故而需要终身依赖外源性雄性激素的摄入[4]。另外为避免患者因伤口疼痛导致排尿困难,宜适当应用镇痛药物.
, 百拇医药
4术后留置尿管的护理
4.1 观察尿液的颜色、性质及量：如有尿流不畅，应及时调整引流管的位置，发现引流液也有异常，应及时处理。
4.2 固定好引流管：放置引流管扭曲受压或脱出。一旦脱出，应嘱病人卧床休息，并及时重新插管。
4.3 防止感染：凡冲洗、更换引流袋、引流管时，应严格无菌操作。长期应用留置导尿管者，应每周更换引流袋2次，导尿管1次，以防感染和结石形成。
5术后并发症的预防与护理
5.1严密观察吻合口有无尿瘘发生：根据文献报道，以及我们临床经验，易性病女变男患者术后最易发生的并发症就是尿瘘。主要原因可能是再造阴茎中由原来皮肤上存在的皮脂腺等在形成尿道后继续分泌，造成局部易感染，进而影响到再造尿道的皮板边缘的血运，最终导致再造尿道瘘孔，形成尿瘘。早期尿瘘应根据尿瘘的不同原因采取相应的措施，因感染引起的尿瘘应加强抗感染，保持局部干燥。如果由尿道狭窄引起，可行尿道扩张每日1次。排尿时用纱布轻压堵住瘘口，勿用力排尿，防止因张力过大再次发生尿瘘。较大的瘘口则需再行尿瘘修补术[5]。为尽量避免尿瘘的发生和减轻尿瘘的程度，除了上述留置尿管的护理外，还应该在术后严密观察靠近尿道的皮瓣边缘缝合处的血运，及时清理渗出和分泌物保持会阴部清洁干燥。
, http://www.100md.com
5.2预防褥疮：易受压的部位每天用50%乙醇按摩，再撒滑石粉，保持病人皮肤干燥，经常用温水擦浴，以防分泌物、排泄物对病人皮肤刺激，及时更换床单保持清洁干燥。发现皮肤有潮红、发白、肿胀应及时采取措施。
6体会
易性病是性身份的严重颠倒性疾病,在个体性角色中表现出的性别自认障碍,不同于异装癖、同性恋或精神分裂症。患者自幼萌发易性意念,青春期心理逆变,持续地感到自己的生理性别与心理性别之间的矛盾或不协调,深信自己是另一性别的人,强烈要求改变自身的性解剖结构,为此要求做转性手术以达到个人信念。在转性要求无法满足时,常因内心冲突而极度痛苦,甚至自残、自尽。阴茎再造是女变男手术最重要的环节。Gilbert 认为理想的再造阴茎应符合以下特点：①手术Ⅰ期完成且能预见其再生长；②建立能站立排尿的功能；③具有触觉及性感觉；④体积大至能容纳假体置入；⑤外形被患者接受。带血管蒂皮瓣转移阴茎再造技术已日臻完善。目前较为肯定的是腹壁皮瓣(以旋髂浅、腹壁浅血管或腹壁下血管为蒂)、阴股沟皮瓣(以阴部内外血管及其分支为蒂) ,但存在皮瓣臃肿形成阴茎粗大外形不满意,腹壁皮瓣尚无感觉,供区瘢痕大之缺点[6-8]。易性病患者阴茎再造的围手术期护理除了要做好常规的护理工作以外，还涉及到皮瓣血运循环情况的观察监测、动静脉危象的预防与处理、患者排便等原有生活方式和习惯的改变与新习惯的建立、尿瘘及泌尿系感染的预防与处理等一系列问题，特别还涉及到患者复杂而微妙的心理护理工作，因此加强相关知识的学习，熟练掌握相关护理技能，及时采取针对措施，对于提高易性病围手术期护理质量和手术成功率至关重要。
, http://www.100md.com
[参考文献]
[1]方明绍.易性癖40例临床分析[J].中华神经精神杂志，1994，27(3)：166.
[2]富卫华，李 红，童志丹.48例易性癖患者围手术期的心理护理[J].上海护理，2002，2(4)：14-15.
[3]王 炜，鲁开化.整形外科学[J].杭州：浙江科学技术出版社，144-145.
[4]朱 辉，蔡志明.变性手术及相关问题[J].中国美容医学，2004，13(3)：331-336.
[5]陈晓欢，陈 岚. 尿道下裂尿瘘的预防及护理[J].福建医药杂志，2006，28：170-171.
[6]章建林，林子豪. 易性癖的外科治疗进展[J]. 实用美容整形外科杂志,2000,(4).213-215.
[7]潘勇，郭树忠. 阴茎再造的临床方法和进展[J].中国美容医学，2005，14(2)：246-249.
[8]王永洁，高 尚，王大玫，等. 手术治疗易性癖相关问题的临床研究[J].中国美容医学，2006，15(6)：664-665.
[收稿日期]2007-06-27[修回日期]2007-09-20
编辑/何志斌, http://www.100md.com(陈晓敏 刘云景 王春芳 薛 腊 桂芫芫)