中医辨证治疗黄褐斑临床体会
黄褐斑是多见于中青年女性面部的色素沉着性皮肤病[1]。其病因尚无定论，发病机制复杂，认为与遗传、紫外线照射、妊娠、口服避孕药、雌孕激素水平增高、内分泌失调等因素有关[2]。相当于祖国医学之“面尘”，“黧黑斑”等。近年来，我们根据中医基础理论，对黄褐斑辨证施治，疗效确切，现介绍如下：
1病因病机
《灵枢·邪气脏腑病形篇》：“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍。”说明五脏六腑之精华均上注于面，面部气色的好坏，皮肤的光泽或枯槁，色素斑的形成与脏腑精气的盛衰及其功能的协调密切相关。《丹溪心法·能合色脉可以万全》：“有诸内，必行诸外。”故黄褐斑虽发于外，然其根必源于内。
1.1 肝脾肾功能失常是发病之本：黄褐斑好发于中青年女性，此年龄段正是《素问·至真要大论》所述“任脉通，太冲脉盛”至“太冲脉衰少”的阶段，是女子经孕产乳等一系列生理变化发生活跃的时期。经孕产乳无不以血为本，以气为用。与肾的藏精、主生殖，肝的藏血、主疏泄，脾胃的化生、统摄密切相关。因此，黄褐斑与肝、脾、肾三脏功能失调有关，其病机有虚实之分，现分析如下：
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1.1.1 肝郁：明·《普济方》曰：“面尘脱色,是主肝”。当责之于肝。清·《张氏医通》曰： “面尘脱色, 为肝木失荣”。肝藏血，主疏泄条达，若情志不遂，或暴怒伤肝，疏泄失司，肝气郁结，郁而化热，灼伤阴血，致使颜面气血不和，气滞血瘀，络脉瘀滞而引起面部黄褐斑，故《医宗金鉴》云： “黧黑如尘久始暗，原于忧思恼怒成”。
1.1.2 脾虚：脾为后天之本，主统血，升清降浊，由于长期思虑过度，心身憔悴，劳伤脾土；或恣食甘肥、偏食五味、食积化热而致脾虚失运，痰饮内停；或情志郁结，肝气不疏，克伐脾土，而导致脾胃虚弱，气血生化乏源，运化失调，清阳不升则不能上荣于面，浊阴不降则痰湿水饮上蒙于面，而生褐斑，故《张氏医通》云：“痰饮积脏腑，则面黯”。
1.1.3 肾虚：肾虚分肾阴及肾阳不足。肾阴不足：《外科正宗》云：“黧黑斑者，水亏不能制火、血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽”。肾为水火之脏，久病伤肾，或因过劳，致肾水亏耗，肾阴亏虚不能制火,肾水不能上承,以致火燥结成斑黑；因肾主藏精,黑色属肾,肾精不足,肾虚黑色上泛,则生黧黑；肾阳不足：肾藏精，主精气之生发，肾中之阳乃一身阳气之根本。黑色内应于肾，肾阳不足，命门火衰， 能鼓动精血周流上承，面颊不得精血荣养，血滞为瘀而生黑斑，外显肾脏本色。
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1.2 精气血的异常为标：《诸病源候论》言：“五脏六腑十二经血，皆上于面，夫血之行俱荣表里，或痰饮渍脏，或腠理受风，致气血不和。或涩或浊，不能荣于皮肤，故生黑皮干”，说明血能养颜。气虚不能生血，血脉空虚，不能荣养颜面则生黑斑；气虚不能行血，瘀血循经停滞于面部，发为黄褐斑；精血同源，精能生血，血能化精。精充气足神旺，则面部荣润光泽，反之则晦黯不泽。
2辨证论治
2.1 肝郁气滞：色深褐,或略带青蓝，呈弥漫性分布,日晒后加深,兼有情志抑郁,胸胁胀满，或少寐多梦,面部烘热，眩晕耳鸣,双目干涩，口干微苦,月经不调,或有痛经,苔褐黄,舌质夹有瘀点或瘀斑,脉细涩。遵刘完素“郁而不散为壅，必以宣剂以散之”之旨，治宜柔肝理气,疏肝解郁。临床上常用丹栀逍遥散加减。
2.2 脾虚痰湿瘀阻：色沉黄褐,状如灰尘,固着在颧部日久未洗,甚则环口黧黑,兼有肢体困怠,少气懒言,周身窜痛,纳谷不香,脘冷腹胀,胸膈痞塞不适,舌质淡红胖嫩有齿痕,苔薄白微腻,脉濡弱。治宜健脾益气,祛湿化痰。临床上常用归脾汤和二陈汤加减，以助脾之运化，气血得生，痰湿得化，斑疹得消。
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2.3 肾阴虚：斑色深暗，兼见头昏目眩，腰膝酸软，五心烦热，遗精，经水稀少，月经量少，月经先期，目涩便干，舌红少苔、脉细数。治宜补肾养血，填精益髓。方药为六味地黄丸加减。肾贮藏着秉承于父母的先天之精和水谷精微的后天之精，故肾阴又称元阴，是人体阴液的根本，是生长、发育和生殖的物质基础，如果肾阴亏损，使精不化血、精不化气，则精血、肾气都会不足，月经的异常就会随之而来：精血亏虚，头面失荣，或阴不制阳，虚火上炎，熏灼面部，血热滞结则发生黄褐斑。故在治疗用药时，以滋阴补肾为主，辅以养血活血，达到精血充盛，阴平阳秘，冲任调畅，化瘀消斑的功效。
2.4 肾阳虚：斑色黑褐、灰暗，似如煤形枯黯不泽。兼有畏寒肢冷，周身皮肤干燥发痒，口淡乏味，小便频频而清，甚则不禁，或尿有余沥未尽，或大便稀溏，或腰脊空痛喜按，性欲减退，舌质淡白，苔少或薄白，脉沉迟。治宜温肾助阳，化瘀消斑。药用金匮肾气丸加减。本证其本在肾亏阳虚，其标在气滞血瘀，因此治疗上采取补益元阳，和血养营之法，令阳气渐壮，生发鼓动有力，阳生阴长，精血充沛，血脉流畅，自然瘀去新生，颜面皮肤得养，色斑逐渐消退。
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3病案举例
病案1：刘某，女，33岁，2007年3月25日初诊。患面部黄褐斑2月余，伴口苦，胸胁胀闷，心烦易怒，痛经，经血常带血块。舌暗有瘀点，脉弦。诊见：双颊对称性深褐色斑，略带青蓝。证属肝郁，治以疏肝理气、活血化瘀，方用丹栀逍遥散加减。方药：丹皮15g，栀子15g，柴胡10g，枳壳10g，当归15g，赤芍15g，白芍15g，白术15g，茯苓15g，枳壳10g，丹参20g，红花10g，白芷6g，益母草20g，甘草10g。每日1剂，水煎服。服上方1周后复诊，心烦及胸胁胀闷明显减轻，口不苦，色斑略变淡。患者自诉经期将来潮，故上方加益母草至30g，香附10g，以增行气活血、调经止痛之功。患者服上方3剂后月经来潮，痛经较前明显改善，经血中血块明显减少，5天后月经干净，无心烦易怒及胸胁胀闷等症状，面部斑疹颜色明显变淡，舌淡红有少量瘀点，脉弦。嘱上方去丹皮、栀子、赤芍，继服10剂后，面部斑疹全部消退，无任何伴随症状。
病案2： 向某，女，49岁，2007年6月19日初诊。患面部黄褐斑4年，伴有腰膝酸软、头昏目眩、耳鸣、眼干，五心烦热，舌红，脉沉细。诊见：面部以两颧、额部及鼻梁为主对称性散见呈蝶形分布的黑褐色斑疹。证属肾阴虚，故治以滋补肾阴，用六味地黄丸加减，方药：熟地20g，山药15g，山茱萸15g，菟丝子15g、女贞子15g、墨旱莲15g，茯苓15g、丹皮15g，丹参15g，丝瓜络10g，玄参12g、天花粉12g，白僵蚕10g。水煎服，每日1剂。1周后复诊， 诉失眠、头晕乏力好转，色斑稍变淡。服上方14剂，月经调，诸症减轻，黄褐斑渐消。上方去丹皮，加当归15g，黄芪20g，继服20剂，面部斑疹仅隐约可见，患者自觉疗效显著。
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4体会
4.1 病程较长者，症状多型化：因此，在临床上对于不同的病情，根据患者的体质差异及兼挟症，遵循“治病必求于本”、“虚则补之”、“实则泻之”、“损则益之”的辨证原则，从整体出发，辨证论治黄褐斑。
4.2 面色黑暗者，考虑与“血不流”有关：《灵枢·经脉篇》曰：“血不流则毛色不泽，故其面黑如漆柴者”，提示面部色泽改变与“血不流”有关。黄褐斑患者硫氢基(SH)水平升高,活血化瘀的中药有改善体内环境,降低血液粘度,促进血液循环等功效,SH下降,有改善内分泌紊乱的作用[3] 。因此，在黄褐斑的治疗中，要加用活血化瘀的药物，特别是虫类药。因为它们可以活血化瘀，促进血液循环，加速斑片的脱落。常用药如白僵蚕、蝉衣、丹参、赤芍、红花等。
4.3 面部引经：面部居于高位，一般药物不易到达，此时可加少许疏风祛风药。风性轻扬，高巅之上，唯风可到，风药可作为面部引经药。常用的面部引经药主要有：白芷、升麻、白僵蚕等，引药上行，直达病所，使药物在面部更好地发挥作用。
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4.4 临床中的常用药：川芎有外散，上达巅顶，下通血海的作用；白芷走皮肤，助表散，作引经药；白僵蚕为虫蚁之品，祛风化痰，善搜络邪而走头面，《本经》载其能“灭黑黯，令人面色好”；何首乌能“黑髭鬓，悦颜色”；菟丝子擅于补肾益精，《甄权》称其“久服去面黑悦颜色”。
[参考文献]
[1]张学军.皮肤性病学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2002:151.
[2]付丹丹，张 毅.黄褐斑的中医药治疗概况[J].河南中医，2005，25(5)：83-86.
[3]万克英,罗立芳,余广松.复方活血化瘀汤治疗黄褐斑的临床观察及对性激素的影响[J].中国皮肤性病学杂志,2004,18(6):368-369.
[收稿日期]2008-03-26[修回日期]2008-05-08
编辑/李阳利, 百拇医药(吴景东 顾 炜 尹 莹 金晓哲)
1病因病机
《灵枢·邪气脏腑病形篇》：“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍。”说明五脏六腑之精华均上注于面，面部气色的好坏，皮肤的光泽或枯槁，色素斑的形成与脏腑精气的盛衰及其功能的协调密切相关。《丹溪心法·能合色脉可以万全》：“有诸内，必行诸外。”故黄褐斑虽发于外，然其根必源于内。
1.1 肝脾肾功能失常是发病之本：黄褐斑好发于中青年女性，此年龄段正是《素问·至真要大论》所述“任脉通，太冲脉盛”至“太冲脉衰少”的阶段，是女子经孕产乳等一系列生理变化发生活跃的时期。经孕产乳无不以血为本，以气为用。与肾的藏精、主生殖，肝的藏血、主疏泄，脾胃的化生、统摄密切相关。因此，黄褐斑与肝、脾、肾三脏功能失调有关，其病机有虚实之分，现分析如下：
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1.1.1 肝郁：明·《普济方》曰：“面尘脱色,是主肝”。当责之于肝。清·《张氏医通》曰： “面尘脱色, 为肝木失荣”。肝藏血，主疏泄条达，若情志不遂，或暴怒伤肝，疏泄失司，肝气郁结，郁而化热，灼伤阴血，致使颜面气血不和，气滞血瘀，络脉瘀滞而引起面部黄褐斑，故《医宗金鉴》云： “黧黑如尘久始暗，原于忧思恼怒成”。
1.1.2 脾虚：脾为后天之本，主统血，升清降浊，由于长期思虑过度，心身憔悴，劳伤脾土；或恣食甘肥、偏食五味、食积化热而致脾虚失运，痰饮内停；或情志郁结，肝气不疏，克伐脾土，而导致脾胃虚弱，气血生化乏源，运化失调，清阳不升则不能上荣于面，浊阴不降则痰湿水饮上蒙于面，而生褐斑，故《张氏医通》云：“痰饮积脏腑，则面黯”。
1.1.3 肾虚：肾虚分肾阴及肾阳不足。肾阴不足：《外科正宗》云：“黧黑斑者，水亏不能制火、血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽”。肾为水火之脏，久病伤肾，或因过劳，致肾水亏耗，肾阴亏虚不能制火,肾水不能上承,以致火燥结成斑黑；因肾主藏精,黑色属肾,肾精不足,肾虚黑色上泛,则生黧黑；肾阳不足：肾藏精，主精气之生发，肾中之阳乃一身阳气之根本。黑色内应于肾，肾阳不足，命门火衰， 能鼓动精血周流上承，面颊不得精血荣养，血滞为瘀而生黑斑，外显肾脏本色。
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1.2 精气血的异常为标：《诸病源候论》言：“五脏六腑十二经血，皆上于面，夫血之行俱荣表里，或痰饮渍脏，或腠理受风，致气血不和。或涩或浊，不能荣于皮肤，故生黑皮干”，说明血能养颜。气虚不能生血，血脉空虚，不能荣养颜面则生黑斑；气虚不能行血，瘀血循经停滞于面部，发为黄褐斑；精血同源，精能生血，血能化精。精充气足神旺，则面部荣润光泽，反之则晦黯不泽。
2辨证论治
2.1 肝郁气滞：色深褐,或略带青蓝，呈弥漫性分布,日晒后加深,兼有情志抑郁,胸胁胀满，或少寐多梦,面部烘热，眩晕耳鸣,双目干涩，口干微苦,月经不调,或有痛经,苔褐黄,舌质夹有瘀点或瘀斑,脉细涩。遵刘完素“郁而不散为壅，必以宣剂以散之”之旨，治宜柔肝理气,疏肝解郁。临床上常用丹栀逍遥散加减。
2.2 脾虚痰湿瘀阻：色沉黄褐,状如灰尘,固着在颧部日久未洗,甚则环口黧黑,兼有肢体困怠,少气懒言,周身窜痛,纳谷不香,脘冷腹胀,胸膈痞塞不适,舌质淡红胖嫩有齿痕,苔薄白微腻,脉濡弱。治宜健脾益气,祛湿化痰。临床上常用归脾汤和二陈汤加减，以助脾之运化，气血得生，痰湿得化，斑疹得消。
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2.3 肾阴虚：斑色深暗，兼见头昏目眩，腰膝酸软，五心烦热，遗精，经水稀少，月经量少，月经先期，目涩便干，舌红少苔、脉细数。治宜补肾养血，填精益髓。方药为六味地黄丸加减。肾贮藏着秉承于父母的先天之精和水谷精微的后天之精，故肾阴又称元阴，是人体阴液的根本，是生长、发育和生殖的物质基础，如果肾阴亏损，使精不化血、精不化气，则精血、肾气都会不足，月经的异常就会随之而来：精血亏虚，头面失荣，或阴不制阳，虚火上炎，熏灼面部，血热滞结则发生黄褐斑。故在治疗用药时，以滋阴补肾为主，辅以养血活血，达到精血充盛，阴平阳秘，冲任调畅，化瘀消斑的功效。
2.4 肾阳虚：斑色黑褐、灰暗，似如煤形枯黯不泽。兼有畏寒肢冷，周身皮肤干燥发痒，口淡乏味，小便频频而清，甚则不禁，或尿有余沥未尽，或大便稀溏，或腰脊空痛喜按，性欲减退，舌质淡白，苔少或薄白，脉沉迟。治宜温肾助阳，化瘀消斑。药用金匮肾气丸加减。本证其本在肾亏阳虚，其标在气滞血瘀，因此治疗上采取补益元阳，和血养营之法，令阳气渐壮，生发鼓动有力，阳生阴长，精血充沛，血脉流畅，自然瘀去新生，颜面皮肤得养，色斑逐渐消退。
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3病案举例
病案1：刘某，女，33岁，2007年3月25日初诊。患面部黄褐斑2月余，伴口苦，胸胁胀闷，心烦易怒，痛经，经血常带血块。舌暗有瘀点，脉弦。诊见：双颊对称性深褐色斑，略带青蓝。证属肝郁，治以疏肝理气、活血化瘀，方用丹栀逍遥散加减。方药：丹皮15g，栀子15g，柴胡10g，枳壳10g，当归15g，赤芍15g，白芍15g，白术15g，茯苓15g，枳壳10g，丹参20g，红花10g，白芷6g，益母草20g，甘草10g。每日1剂，水煎服。服上方1周后复诊，心烦及胸胁胀闷明显减轻，口不苦，色斑略变淡。患者自诉经期将来潮，故上方加益母草至30g，香附10g，以增行气活血、调经止痛之功。患者服上方3剂后月经来潮，痛经较前明显改善，经血中血块明显减少，5天后月经干净，无心烦易怒及胸胁胀闷等症状，面部斑疹颜色明显变淡，舌淡红有少量瘀点，脉弦。嘱上方去丹皮、栀子、赤芍，继服10剂后，面部斑疹全部消退，无任何伴随症状。
病案2： 向某，女，49岁，2007年6月19日初诊。患面部黄褐斑4年，伴有腰膝酸软、头昏目眩、耳鸣、眼干，五心烦热，舌红，脉沉细。诊见：面部以两颧、额部及鼻梁为主对称性散见呈蝶形分布的黑褐色斑疹。证属肾阴虚，故治以滋补肾阴，用六味地黄丸加减，方药：熟地20g，山药15g，山茱萸15g，菟丝子15g、女贞子15g、墨旱莲15g，茯苓15g、丹皮15g，丹参15g，丝瓜络10g，玄参12g、天花粉12g，白僵蚕10g。水煎服，每日1剂。1周后复诊， 诉失眠、头晕乏力好转，色斑稍变淡。服上方14剂，月经调，诸症减轻，黄褐斑渐消。上方去丹皮，加当归15g，黄芪20g，继服20剂，面部斑疹仅隐约可见，患者自觉疗效显著。
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4.1 病程较长者，症状多型化：因此，在临床上对于不同的病情，根据患者的体质差异及兼挟症，遵循“治病必求于本”、“虚则补之”、“实则泻之”、“损则益之”的辨证原则，从整体出发，辨证论治黄褐斑。
4.2 面色黑暗者，考虑与“血不流”有关：《灵枢·经脉篇》曰：“血不流则毛色不泽，故其面黑如漆柴者”，提示面部色泽改变与“血不流”有关。黄褐斑患者硫氢基(SH)水平升高,活血化瘀的中药有改善体内环境,降低血液粘度,促进血液循环等功效,SH下降,有改善内分泌紊乱的作用[3] 。因此，在黄褐斑的治疗中，要加用活血化瘀的药物，特别是虫类药。因为它们可以活血化瘀，促进血液循环，加速斑片的脱落。常用药如白僵蚕、蝉衣、丹参、赤芍、红花等。
4.3 面部引经：面部居于高位，一般药物不易到达，此时可加少许疏风祛风药。风性轻扬，高巅之上，唯风可到，风药可作为面部引经药。常用的面部引经药主要有：白芷、升麻、白僵蚕等，引药上行，直达病所，使药物在面部更好地发挥作用。
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4.4 临床中的常用药：川芎有外散，上达巅顶，下通血海的作用；白芷走皮肤，助表散，作引经药；白僵蚕为虫蚁之品，祛风化痰，善搜络邪而走头面，《本经》载其能“灭黑黯，令人面色好”；何首乌能“黑髭鬓，悦颜色”；菟丝子擅于补肾益精，《甄权》称其“久服去面黑悦颜色”。
[参考文献]
[1]张学军.皮肤性病学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2002:151.
[2]付丹丹，张 毅.黄褐斑的中医药治疗概况[J].河南中医，2005，25(5)：83-86.
[3]万克英,罗立芳,余广松.复方活血化瘀汤治疗黄褐斑的临床观察及对性激素的影响[J].中国皮肤性病学杂志,2004,18(6):368-369.
[收稿日期]2008-03-26[修回日期]2008-05-08
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