应用阶梯瓣法行下睑袋整形术
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[摘要]目的：探讨及完善应用皮瓣加肌皮瓣进行下睑袋整形的手术方式，并观察应用这种方法整形下睑袋后的效果。方法：在进行下睑袋整形的组织瓣分离过程中，在睑板前，仅在眼轮匝肌表面分离形成皮瓣。分离到睑板下缘时，在眼轮匝肌深面分离形成肌皮瓣，使分离后的组织瓣像一阶梯形状而冠以阶梯瓣这一名称。结果：自2000年3月～2005年底5年时间，共应用这种方进行120例睑袋整形手术，手术中出血少，手术后肿胀轻，术后恢复快。所做的这120例手术中没有出现一例并发症。结论：由于这种方法同时具有皮瓣法和肌皮瓣法整形睑袋的优点，而又可以避免这两者的缺点，所以手术效果较好，是一种简单、有效的手术方法。
[关键词]睑袋整形；皮瓣；肌皮瓣
[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2008)06-0836-02
Using ladder flap in Lower lid blepharoplasty
, http://www.100md.com
TANG Yong,LI Yang-qun,ZHOU Chuan-de,LI Qiang,ZHAO Mu-xin,YANG Zhe,LI Feng-yong
(Plastic Two DepartmentPlastic Surgery Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Beijing 100144，China)
Abstract:ObjectiveTo investigate the operation of lower lid blepharoplasty by using ladder flap and evaluate its results postperatively.MethodsAfter the incision was made, we undermined the lower lid flap superior to the orbicularis oculi muscle and deep to the inferior to the muscle after surpassing the level of tarsus. The flap looks like a ladder because the upper part of it can be regarded as a cutaneous flap and the lower part as a myocutaneous flap. So we named it ladder flap.ResultsFrom Mar. 2000 to Mar.2005, 120 cases were performed blepharoplasty using our method. There was no haematoma and excess swelling after operation. Patients were recovered rapidly and satisfied with the results. No complication occurred in all cases.ConclusionOur method achieved the advantages both of the cutaneous flap and the myocutaneous flap. It was simple and effective.
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Key words: blepharoplasty;flap;myocutaneous flap
造成睑袋畸形的三种解剖因素是：①皮肤及眼轮匝肌张力下降；②脂肪及眶隔的膨出；③眼睑支持力下[1]。睑袋畸形大多是人体衰老的表现,也可见于有家族遗传史的青年人。目前睑袋整形手术的术式很多，最常用的是皮瓣法、肌皮瓣或经结膜入路这三种方法[2]，以及其他一些方法[3]。本文在这里介绍另一种方法---阶梯瓣法进行睑袋整形手术，现报道如下。
1临床资料
自2000年3月～2005年底5年多时间，共应用阶梯皮瓣法方进行120例睑袋240只下睑行睑袋整形手术，其中男性15例，女性105例，年龄29～62岁。术前健康,无系统疾病。
2手术方法
患者平卧于手术台上，常规消毒后，以美蓝在睫毛下2mm画线，线的内侧到达泪点开口处相应的皮肤，外侧到达外眦下，至外眦处沿鱼尾纹方向斜向外方1.0cm左右，如果患者的皮肤松弛明显，可以将这条线向下再稍延长。以0.5%利多卡因(内含1：20 0000肾上腺素)眼睑皮肤局部浸润注射，一般每一侧睑袋注射局麻药2～3ml，注射深度以皮下组织和眼轮匝肌之间的层次为佳，不宜过深。沿切口设计线切开皮肤，切口深达眼轮匝肌表面，在眼轮匝肌表面向下分离皮瓣，分离约5mm后(图1)，从切口的外侧用蚊式血管钳将眼轮匝肌分开一小口，再向内眦部延伸，将眶隔与眼轮匝肌之间分离出一潜行隧道，分离到泪点外侧停止，避免损伤泪点和泪道。分离后用眼科剪刀在这一平面将眼轮匝肌剪开，再用血管钳在眼轮匝肌与眶隔之间分离至眶缘，形成一肌皮瓣。此时，分离后的组织瓣上半部分是一皮瓣，下半部分是一肌皮瓣，该组织瓣像一阶梯样名为阶梯瓣(图2)。暴露眶隔膜,检查内、中、外侧眶脂肪球的大小。如果有明显突出的脂肪，用有齿镊将相应部位的眶隔膜提起,用剪刀在眶隔膜上剪一小口,此时轻压眼球,眶脂肪充分疝出,弯血管钳夹住疝出脂肪的基部,去除多余脂肪,以双极电凝器充分止血,将其还原回眶内，眶隔膜不用缝合。在切口上缘眼睑皮肤上涂以美蓝，嘱患者眼球向上看，将阶梯瓣向上方牵拉展平后平铺于睫毛下的眼睑皮肤上面，该瓣的肉面即沾上涂于眼睑皮肤上的美蓝，沿着美蓝的印记剪除多余的皮肤。根据去除皮肤量的多少，去除阶梯瓣上相应的眼轮匝肌量，用3-0丝线将把分开的两部分眼轮匝肌间断缝合在一起。如果眼轮匝肌特别松弛的患者，可以将该肌肉在外眦部折叠缝合于外眦眶部骨膜眶膜或外眦韧带上，将眼轮匝肌向上外方向提紧, 增加眼轮匝肌向上托举下睑的力量。然后将间断缝合皮肤。
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3结果
运用这一方法所做的这120多例，手术操作简单，术中出血少，手术后肿胀轻微，术后恢复快，患者对手术效果均表示很满意(图3、图4)。在这一组手术中没有出现手术并发症。最长随访4年，该患者睑袋没有复发，对手术效果仍一直比较满意。
4讨论
睑袋通常是由于下眼睑皮肤松弛、眶隔薄弱、眶隔脂肪堆积膨出、眼轮匝肌松弛无力及眼轮匝肌肥厚等诸多因素使下睑部皮肤向前膨隆所致。多见于中老年人, 是面部老化的标志之一。但一部分睑袋与先天性家族遗传因素有关。目前作睑袋整形手术主要是应用皮瓣法或肌皮瓣法，对于比较年轻的患者也有经结膜入路的内路睑袋整形法。皮瓣法或肌皮瓣法各有其优缺点，但总有不尽如意的地方。皮瓣法是在皮下组织和眼轮匝肌之间分离，在显露眼轮匝肌后在该肌肉的中下部要切开该肌肉，以显露眶隔。这种方法的最大优点是可以减少皮肤中的皱纹，但是这种方法不但费时，而且手术中出血教多，手术后肿胀也比较严重。由于皮瓣在手术后的有一定的收缩作用，故有人认为该方法去稍多皮肤后容易导致下睑外翻，所以手术中不能去除太多的皮肤。肌皮瓣法具有操作简单，手术后恢复快的优点。但有人认为其在处理皮肤细小皱纹方面不如前者有效。我们在这里提出的这一方法不但有肌皮瓣方法中手术中出血少，手术后肿胀轻的优点，还有皮瓣法中可以去除皮肤中细小皱纹的优点。
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下睑的眼轮匝肌也被分为眶部和睑部，睑部的眼轮匝肌又分为眶隔部和睑板前两部分，睑板前的眼轮匝肌纤维向外延伸为外眦韧带固定于眶骨结节上，向内延伸为内眦韧带 [4]。睑板前眼轮匝肌的这种结构对维持下睑的形态无疑具有非常重要的作用,在下睑整形的手术中，如果将睑板前的眼轮匝肌切除过多，引起下睑外翻的可能性就会增大很多[5]。下睑板的宽度约为0.5cm[6]，我们在形成阶梯皮瓣时在眼轮匝肌表面分离0.5cm的宽度后再在该肌肉的深面分离就是为了保全睑板前的眼轮匝肌，这样可以更有效地预防下睑外翻，这种优势是肌皮瓣所不具备的。睑板前眼轮匝肌的完整性被保留后，就可以尽量多地去除下睑皮肤而达到更好的手术效果。和肌皮瓣相比，这也是本方法最大的优点。
应用这种方式进行下睑袋整形手术，具有手术操作简单，术中出血少，手术后肿胀轻、恢复快、手术效果较好等优点。这种方法可以适用于除眼轮匝肌肥厚型外的其他类型和不同严重程度的下睑袋整形手术。
[参考文献]
, 百拇医药
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[收稿日期]2008-01-23[修回日期]2008-04-29
编辑/张惠娟, 百拇医药(唐 勇 李养群 周传德 李 强 赵穆新 杨 喆 李峰永)