改良额肌瓣悬吊术治疗重度上睑下垂临床观察
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上睑下垂的手术治疗方法多种多样，至2008年初，我科采用额肌瓣悬吊于提上睑肌腱膜上的方法,治疗重度上睑下垂16例,取得了满意的效果，现报道如下。
1临床资料
1.1 一般资料：本组病例共16例28只眼，年龄16～29岁，其中女性7例12只眼，男性9例16只眼，平均年龄23岁,均为先天性重度上睑下垂。
1.2 术前检查：①确定下垂量：正常人在自然睁眼平视前方时，上睑缘覆盖角膜上方1.5～2.0mm，双手紧压眉部，上睑缘低于正常位置的毫米数即为下垂量；②测量上睑提肌肌力：以一只手拇指用力压迫患者眉弓部，另一只手持格尺平行上睑,嘱患者尽量向下看，0.点对准上睑缘正中最低点为标志点。再嘱其尽量向上看,标志点上移的幅度即为上睑提肌肌力；③上睑下垂程度分级：轻度：上睑缘位于瞳孔上缘,下垂量1～2mm，肌力>8mm；中度：上睑缘位于瞳孔上缘与瞳孔之间, 下垂量3 mm,肌力4～7 mm；重度：上睑缘遮盖瞳孔1/2以上, 下垂量4 mm,肌力0～3 mm。
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2手术方法
2.1 用亚甲蓝设计重睑线,一般距睑缘5～6mm。眉弓下辅助切口：约于眶上切迹外0.5mm处，紧贴眉弓下缘平行眉弓做长约2cm皮肤切口画线，以此线为基底,在额部标志出长约2.0cm、高约为2.5cm的矩形额部皮肤分离范围[1]。
2.2 在眼睑及眶上缘分离区行皮下浸润麻醉，眶上神经阻滞麻醉，结膜下行浸润麻醉。
2.3 按设计的重睑线逐层切开，分离眼轮匝肌并切除一条，暴露睑板及上睑提肌腱膜附着处。
2.4 在眉弓下切开辅助切口达皮下组织，用两把蚊式血管钳在辅助切口两端牵引住额肌及筋膜，在皮下组织与额肌浅面广泛分离，在被牵引的额肌及筋膜下缘处做1.5～2.0cm水平切口，直达骨膜，以此为起点钝性分离额肌与帽状腱膜浅层，范围同上，两端纵行剪断额肌约1.5～2.0cm完成额肌瓣制做。
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2.5 在重睑切口上唇轮匝肌深面向眉区钝性分离形成隧道。
2.6 翻转上睑于外侧穹窿部结膜行一长5mm的纵行切口，用眼科剪深入切口,结膜下分离穹窿部结膜至内眦部,预置一细橡皮条于已分离的穹窿部结膜下，复位上睑，用弯剪将腱膜前面与眶隔分开，沿睑板上缘5mm处切断提上睑肌腱膜宽约2cm。
2.7 将制做好的额肌瓣引入隧道，将其与睑板上缘提上睑肌腱膜行水平褥式缝合，三点固定,根据睑缘与角膜上缘的距离决定缝线拉紧的程度调整睑缘高度与角膜上缘下约1～1.5mm处使睑缘与眼球接触弧度流畅无分离,无成角畸形,睫毛略向上翘为佳，以5-0丝线间断缝合眉弓下辅助切口，经睑板做皮肤间断缝合4～6针形成重睑。
3结果
16例28只眼的重度上睑下垂,除其中1例2只眼因多次手术瘢痕粘连弹性极差欠矫外，其余15例26只眼均取得了满意的疗效，双重睑自然美观无内外翻畸形，术后兔眼征在2～4个月后消失(见图1)。
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4讨论
4.1 上睑下垂是眼部较常见的疾病，不仅影响眼部及整个容貌之美, 重度上睑下垂还有碍视功能,因此上睑下垂的矫正是眼部整形美容外科常见手术之一。
4.2 传统的额肌瓣悬吊术是将预制的额肌瓣悬吊于睑板中上1/3处，而改良额肌瓣悬吊术是将预制的额肌瓣悬吊于提上睑肌腱膜上,此术式尤应注意如下几点：
4.2.1 术前检查至关重要,排除手术禁忌证，明确病因，按分度标准确诊为重度上睑下垂。
4.2.2 制作额肌瓣时，麻醉很关键，将麻药注射在预分离区的皮下和骨膜表面,这样既容易分离肌瓣,又可以将对额肌瓣的损伤减少到最低限度，两端用两把止血钳夹起,暂不切开额肌纤维,先做皮肤与额肌前间隙的分离,注意剥离眉下时切勿损伤眉毛之毛囊，以免术后眉毛脱落.在眶上缘下先辨认额肌与眼轮匝肌交汇处,再在此两把止血钳之间做一横切口,切开额肌纤维，分离额肌与帽状腱膜浅层,因而减轻避免由于额肌纤维损伤导致额肌纤维化、弹性差、眼睑活动度差、表情呆板等手术效果不理想.剥离范围勿超过眉上1cm左右，略偏外侧，以免损伤内侧的眶上神经血管束。
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4.2.3 分离提上睑肌尽量全层厚,留下长度达5mm以上，利于在与额肌瓣褥式缝合时，结扎牢固，不会撕脱。
4.2.4 褥式缝合时，要注意根据中间高，两边稍低的原则，使睑缘弧度自然流畅活结观察，满意后结扎固定[2]。
4.2.5 隧道分离宽度要够，使额肌瓣下拉没有牵制。
4.2.6 术后要加压包扎24～28h，以避免创区出血、瘀血,以防血肿、感染、粘连，导致手术效果欠佳。
4.3 本术式较传统的额肌瓣悬吊术具有如下优点：前者是更符合生理的手术方式，术中缝合方便,快捷,睑缘与眼
球的接触自然无分离,避免了睑内翻、外翻、成角崎形。术后的重睑更自然,更流畅，兔眼征消失得更快。
[参考文献]
[1]张雅丽,付 杰,等.上睑提肌缩短术与额肌瓣悬垂吊术治疗中重度上睑下垂[J]. 中华医学美学美容杂志[J]. 2006,12(1):44-45.
[2]曾 静,黄明汉,等.额肌瓣悬吊术在上睑下垂治疗中临床分析[J].广西医学，2004,3(1):25-26.
[收稿日期]2008-03-29[修回日期]2008-07-02
编辑/张惠娟, 百拇医药(马继权)