贵金属烤瓷用于前牙二次修复的临床体会
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金属烤瓷牙自二十世纪50年代问世以来,已成为应用最广泛的固定修复体之一。它具有形态逼真色泽自然稳定,组织相容性好,抗压耐磨等优点，所以近些年临床上制作了大量的金属烤瓷冠，但因基层牙医的不规范操作，或使用镍铬金属等导致的牙龈染色，要求重新修复的患者越来越多，我科自2004年3月～2007年3月应用贵金属二次修复前牙64颗，现报道如下。
1资料和方法
1.1临床资料：64颗牙中上中切牙29颗，上侧切牙19颗，上尖牙4颗，下中切牙9颗，下侧切牙3颗。因牙龈黑染或边缘不密合要求重新修复的29颗；因牙龈肿胀，龈沟溢脓需要重新修复的14颗；因治疗不彻底导致牙髓炎，根尖炎需要重新治疗的9颗；烤瓷冠瓷体脱落7颗；对形态或色泽不满意要求重新修复5颗。
1.2 方法：去除原有烤瓷修复体，对于牙龈黑染的患牙不急于二次修复，暂时戴临时冠，一般于20～30天后牙龈色泽基本恢复后再取模型做贵金属烤瓷修复；由于修复体边缘刺激导致牙周病的，经洁治、龈下刮治、龈沟内上碘甘油处理后，待牙龈肿胀消退后再行修复；对于治疗不彻底导致的牙髓炎、根尖炎等重新进行彻底的根管治疗即可。二次修复所用贵金属成分：金86.2%，铂11.5%；钌锌钽锰总合为2.3%。
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1.3 结果：3例患牙因牙周病损或根尖病变严重不能保留已拔除外，其余患牙经二次修复后，均获得满意效果。经随访1～4年64例患牙牙龈色泽均无改变，形态良好，功能正常，无破损，无染色。
2典型病例
某女，25岁。5年前因车祸致两颗上中切牙折断，在外院经治疗后桩核加固定桥修复，共做4颗镍铬金属烤瓷冠，现因局部牙龈肿胀，牙龈黑染，要求拆除。门诊拆除4颗镍铬烤瓷冠后，见局部牙龈红肿，右上中切牙因修复体边缘刺激致牙龈增生，局部用碘甘油，一周后红肿消退，电切修整增生之牙龈，一月后取模型贵金属烤瓷冠修复，同时修复右下中切牙。
3讨论
随着口腔修复技术的发展，非贵金属烤瓷冠修复的应用范围越来越广泛，尤其是镍铬合金烤瓷冠，其合金成分中镍73.6%～87.6%，铬12.4%～26.4%[1]。 镍铬合金具有良好的机械性能和物理性能,制作方便,价格便宜。但随着镍铬合金烤瓷冠的广泛应用，其不足之处也逐渐显露出来,镍铬合金发生腐蚀反应后,释放出的金属离子会在合金和组织之间的微环境中积蓄,沉积于牙龈组织中,对牙龈细胞产生毒性作用,导致牙龈过敏或炎症反应[2]。金属色素沉着,冠边缘周围牙龈呈现与冠边缘一致的黑色线素,与周围牙龈病组织分界不清,造成龈缘黑线的产生,个别冠边缘周围牙龈呈不对称性退缩[3]，在义齿修复的冠边缘处牙龈渐成蓝灰色或灰黑色，即是临床上所称的“龈黑线”，严重影响了义齿的美观，降低了修复效果。而选用贵金属材料作为烤瓷金属基底冠，其优点在于其物理化学性能稳定，同时具有良好的生物相容性和抗腐蚀性，作为一种生物性牙科材料，这两个条件是最基本的也是最必须的要求。研究表明,原子量大的元素如金等不显示细胞毒性[4]。此外，贵金属与烤瓷结合远远优于镍铬合金，相比而言，贵金属冠边缘的烤瓷不会因瓷裂或崩瓷而引起金属色暴露，产生牙龈处的黑线。
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口腔修复美学所追求的最高境界是自然美与个性美的完美结合。一个自然逼真，功能良好的修复体是医师和患者共同的理想和目标，这就要求制作的烤瓷冠能够达到将患者的面部外貌特征恢复到一种自然状态，烤瓷冠应当看似逼真且与整个面部相协调，为此，应该注意以下几方面：牙体的预备，精确的印模，比色，义齿的形态，边缘密合性[5]。
强化保护牙周意识,在仔细检查和慎重判断的基础上进行针对性设计,保证冠修复体边缘放置在未侵袭生物学范围的位置上,可以用探针探测龈沟底的深度,了解上皮附着的最上点,以上皮附着的位置为基准设计冠边缘线的位置,一般龈下冠放置在龈下0.5mm深为宜,也可用0.5～1.0mm的排龈线插入龈沟内,能看见排龈线的地方就作为修复体边缘的位置。本文统计中有14颗牙就因为修复体边缘位置不当或冠边缘悬突，密合性差牙石堆积刺激牙龈，导致修复失败。
对于需要二次修复的患牙，在去除原有修复体后，不要急于取模型，一般要等牙龈组织恢复健康后，显现出清晰的牙龈边缘，一般需要1～2周时间。而镍元素导致的牙龈黑线需要多长时间消退，有待进一步观察，本文病例虽经过30天的恢复，但牙龈局部仍有轻度灰黑色。在此期间临时冠边缘一定不要压迫牙龈，以免影响牙龈恢复。
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[参考文献]
[1]陈治清.口腔材料学[M]，2版.北京：人民卫生出版社，2000：159-170.
[2]湖 滨,张富强.镍铬合金在人工唾液中的电化腐蚀行为[J].中华口腔医学杂志,2003,38:140-142.
[3]余占海,刘 斌，轴益民.口腔修复体学理论与实践[M].北京军事医学科学出版社,2004：336.
[4]代松林，黎鼎鑫.贵金属材料学[M].长沙：中南工业大学出版社,1994:270.
[5]刘 琴，罗 杰，缪 键.前牙金属烤瓷全冠的美学修复[J].中国美容医学,2002,10(5):477-479.
[收稿日期]2008-05-05[修回日期]2008-06-20
编辑/何志斌, 百拇医药(张 利 尹春红)