难愈性创面的外科治疗(2)
1.2.4皮瓣转移术+中厚皮片移植术：对于创周有正常组织者，则根据创面大小、深度、分别选用腹部联合皮瓣修复手部6个，足背动脉岛状皮瓣 3个，腓肠神经营养血管皮瓣1个，局部皮瓣8个，臀大肌肌皮瓣2个、腰骶皮瓣1个、股后筋膜皮瓣 2个，修复手部创面6例9处、胫骨外露4例5处，股骨大转子部位、骶髂关节部位褥疮4例。
2结果
本组67例，创面经上述4种不同的治疗方式修复后，所移植的皮片中，除胫骨凿孔，培养肉芽组织后植皮(2例)完全坏死，经再次清创后，植皮成活外，板障层移植皮片与短管状骨面植皮片、皮瓣100%成活，伤口Ⅰ期愈合；对于存在数月至数年的糖尿病足、下肢静脉曲张后溃疡，全身情况维持稳定的同时，应用简易封闭负压治疗技术，创面局部改善后，行皮瓣或皮片移植术，皮瓣、皮片成活良好。经术后2～12月随访，创面愈合良好，功能恢复满意。
3讨论
, 百拇医药
难愈性创面的特点与修复难点就在于创面局部缺乏良好的血液供应，新生血管缺乏，周围组织长期反复炎症刺激，造成纤维组织增生，瘢痕组织形成，皮肤和皮下组织萎缩变薄。骨、软骨及关节祼露，死骨、死腔存在，骨质反复炎性增生，骨痂缺血硬化，可能导致创面难愈或不愈[1-2]。在选择创面修复方法时，需综合考虑患者的全身情况、局部条件和经济状况，根据不同原因所致创面难愈的特点，选择手术方式与时机。对于本组67例81处创面，分别采用4种不同的手术方式修复，79处创面获得Ⅰ期修复。
3.1 皮瓣转移术是修复此类创面效果较好的治疗方法。但要求创面周围有正常的皮肤软组织。本组分别选择轴型、局部皮瓣修复创面23例，均获得满意效果。其中1例银屑病22年患者，由于外伤致右侧胫、腓骨下端骨折，行胫、腓骨钢钉固定术后，胫骨、钢板祼露，周围均为瘢痕组织覆盖，仅有足背部皮肤未见瘢痕，同时选用足背动脉岛状皮瓣转移修复裸露的胫骨，术中见足背动脉搏动较弱，切取的皮瓣较正常者缺乏弹性，术中皮瓣远端毛细血管反应尚可。术后常规观察皮瓣颜色、温度、毛细血管反应等均未见明显异常，皮瓣成活。银屑病真皮下血管呈扩张状态，真皮有水肿，血管周围炎性细胞浸润，但由于皮下筋膜层完整，轴型血管未受累。由此提出，银屑病患者的皮瓣血供来源可能为轴型血管+筋膜层血管。轴型皮瓣+筋膜皮瓣可作为银屑病皮肤的皮瓣术式选择。
, 百拇医药
3.2 对于褥疮患者，主要包括两个治疗阶段：全身支持治疗，肠道内营养和肠道外营养，保证每例患者每天的热量供应为2300～2500kcal、纠正水电解质紊乱、间断成分输血、输注人血白蛋白，纠正贫血和低蛋白血症，待全身情况改善，应尽早手术治疗。切除创面周边的瘢痕组织，创基及潜行腔隙中存在的坏死筋膜、肌肉组织、假性滑液囊、死骨，本组病例选用臀大肌肌皮瓣、腰骶皮瓣、股后筋膜皮瓣修复创面，注意皮瓣下放置硅胶管接负压装置，维持负压吸引，待5～7天后无引流液后，拔管。本组无1例选择中厚皮片移植，创面均Ⅰ期愈合。2例术后6个月随访，均未见复发。
3.3 封闭负压治疗技术+中厚皮片移植术，是近几年提出的一种治疗手段，在临床上得到广泛应用。封闭负压治疗技术可引流创面的渗出液，减少细菌存活繁殖的培养基，增强创面的抗感染能力，使细菌数降低，快速启动肉芽组织生成[3]后，植入中厚皮片，缩短创面愈合时间。
我们对此项技术进行改进并简化：①装置的改进：应用医院床旁中心负压系统，此种装置易于操作，不需要复杂仪器、设备，对于中、小型医院均可使用，减少了较昂贵的使用费用；②根据创面的深度不同进行压力调节，较文献报道[4]压力均减少-40mmHg～-45mmHg；因为负压太大，可造成组织的损伤，可能引起创面范围内和邻近组织的局部血液灌注不良，而低负压不容易引起创面出血；③每天基本持续24h治疗不中断，如果患者能够行动，短时间可断开负压装置，如去洗手间。本组5例糖尿病溃疡、2例小腿静脉曲张溃疡创面，均采用压力为-30mmHg～-40mmHg，2例深度烧伤、4例电烧伤、1例挤压伤、1例贯通伤采用压力为-60mmHg～-80mmHg，持续吸引48h后坏死组织逐渐脱落或被液化清除，7天后可见肉芽组织增生，易出血。引流2周后，可见肉芽组织生长活跃，切口边缘皮肤向内收敛，组织韧性增强，为进一步皮片移植修复创造良好基础，达到了功能和外观的整形修复。
, 百拇医药
3.4 骨髓面皮片移植术为创周缺乏正常皮肤组织的骨外露者，提供可行的治疗方法。我们应用皮片移植修复手指深度烧伤骨与关节外露创面技术[5]，修复长、短管状骨外露创面及颅骨髓面，本组2例因冻伤致手指指骨外露，凿除骨皮质后，稀疏的髓腔外露，直接植入皮片，皮片全部成活；在头皮部位，应用皮瓣扩张技术在修复创面的同时，达到防止秃发畸形的目的。本组2例均由于长管状骨外露，1例近髓腔的骨皮质层无肉芽形成，1例肉芽组织稀疏，皮片未成活。由此可见，长管状骨外露创面早期不能采用皮片移植术修复。
综上所述，根据不同原因所致创面难愈的特点，不同的部位以及创面周边的具体情况，制定合理的治疗方案，采取有效的手术方式，是取得创面有效修复的关键。
[参考文献]
[1]Frykberg RC.Diabetie foot ulcers: pathogenisis and management[J].Am Fam Physician,2002,66(9):1655-1662.
, 百拇医药
[2]Jain RK. Molecular regulation of vessel maturation[J]. Nat Med, 2003, 9(6):685-693.
[3]李金清，陈绍宗，李望舟，等.封闭负压引流技术对猪皮肤组织爆炸伤感染创面的疗效[J].中华烧伤杂志，2008，24(1)：13-17.
[4]John Kam Kit Tse, Richard M C. 美国负压创面治疗技术[M].北京：科学技术文献出版社，2005：42.
[5]刘 毅，张绪生，张诚,等.Ⅳ度烧伤骨外露创面的修复[J].西北国防医学杂志,2005,26(6):401-402.
[收稿日期]2008-07-21[修回日期]2008-10-08
编辑/张惠娟, http://www.100md.com(张鲜英 刘 毅 张绪生 张 斌 张 诚 李玉环 杨雪丽)
2结果
本组67例，创面经上述4种不同的治疗方式修复后，所移植的皮片中，除胫骨凿孔，培养肉芽组织后植皮(2例)完全坏死，经再次清创后，植皮成活外，板障层移植皮片与短管状骨面植皮片、皮瓣100%成活，伤口Ⅰ期愈合；对于存在数月至数年的糖尿病足、下肢静脉曲张后溃疡，全身情况维持稳定的同时，应用简易封闭负压治疗技术，创面局部改善后，行皮瓣或皮片移植术，皮瓣、皮片成活良好。经术后2～12月随访，创面愈合良好，功能恢复满意。
3讨论
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难愈性创面的特点与修复难点就在于创面局部缺乏良好的血液供应，新生血管缺乏，周围组织长期反复炎症刺激，造成纤维组织增生，瘢痕组织形成，皮肤和皮下组织萎缩变薄。骨、软骨及关节祼露，死骨、死腔存在，骨质反复炎性增生，骨痂缺血硬化，可能导致创面难愈或不愈[1-2]。在选择创面修复方法时，需综合考虑患者的全身情况、局部条件和经济状况，根据不同原因所致创面难愈的特点，选择手术方式与时机。对于本组67例81处创面，分别采用4种不同的手术方式修复，79处创面获得Ⅰ期修复。
3.1 皮瓣转移术是修复此类创面效果较好的治疗方法。但要求创面周围有正常的皮肤软组织。本组分别选择轴型、局部皮瓣修复创面23例，均获得满意效果。其中1例银屑病22年患者，由于外伤致右侧胫、腓骨下端骨折，行胫、腓骨钢钉固定术后，胫骨、钢板祼露，周围均为瘢痕组织覆盖，仅有足背部皮肤未见瘢痕，同时选用足背动脉岛状皮瓣转移修复裸露的胫骨，术中见足背动脉搏动较弱，切取的皮瓣较正常者缺乏弹性，术中皮瓣远端毛细血管反应尚可。术后常规观察皮瓣颜色、温度、毛细血管反应等均未见明显异常，皮瓣成活。银屑病真皮下血管呈扩张状态，真皮有水肿，血管周围炎性细胞浸润，但由于皮下筋膜层完整，轴型血管未受累。由此提出，银屑病患者的皮瓣血供来源可能为轴型血管+筋膜层血管。轴型皮瓣+筋膜皮瓣可作为银屑病皮肤的皮瓣术式选择。
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3.2 对于褥疮患者，主要包括两个治疗阶段：全身支持治疗，肠道内营养和肠道外营养，保证每例患者每天的热量供应为2300～2500kcal、纠正水电解质紊乱、间断成分输血、输注人血白蛋白，纠正贫血和低蛋白血症，待全身情况改善，应尽早手术治疗。切除创面周边的瘢痕组织，创基及潜行腔隙中存在的坏死筋膜、肌肉组织、假性滑液囊、死骨，本组病例选用臀大肌肌皮瓣、腰骶皮瓣、股后筋膜皮瓣修复创面，注意皮瓣下放置硅胶管接负压装置，维持负压吸引，待5～7天后无引流液后，拔管。本组无1例选择中厚皮片移植，创面均Ⅰ期愈合。2例术后6个月随访，均未见复发。
3.3 封闭负压治疗技术+中厚皮片移植术，是近几年提出的一种治疗手段，在临床上得到广泛应用。封闭负压治疗技术可引流创面的渗出液，减少细菌存活繁殖的培养基，增强创面的抗感染能力，使细菌数降低，快速启动肉芽组织生成[3]后，植入中厚皮片，缩短创面愈合时间。
我们对此项技术进行改进并简化：①装置的改进：应用医院床旁中心负压系统，此种装置易于操作，不需要复杂仪器、设备，对于中、小型医院均可使用，减少了较昂贵的使用费用；②根据创面的深度不同进行压力调节，较文献报道[4]压力均减少-40mmHg～-45mmHg；因为负压太大，可造成组织的损伤，可能引起创面范围内和邻近组织的局部血液灌注不良，而低负压不容易引起创面出血；③每天基本持续24h治疗不中断，如果患者能够行动，短时间可断开负压装置，如去洗手间。本组5例糖尿病溃疡、2例小腿静脉曲张溃疡创面，均采用压力为-30mmHg～-40mmHg，2例深度烧伤、4例电烧伤、1例挤压伤、1例贯通伤采用压力为-60mmHg～-80mmHg，持续吸引48h后坏死组织逐渐脱落或被液化清除，7天后可见肉芽组织增生，易出血。引流2周后，可见肉芽组织生长活跃，切口边缘皮肤向内收敛，组织韧性增强，为进一步皮片移植修复创造良好基础，达到了功能和外观的整形修复。
, 百拇医药
3.4 骨髓面皮片移植术为创周缺乏正常皮肤组织的骨外露者，提供可行的治疗方法。我们应用皮片移植修复手指深度烧伤骨与关节外露创面技术[5]，修复长、短管状骨外露创面及颅骨髓面，本组2例因冻伤致手指指骨外露，凿除骨皮质后，稀疏的髓腔外露，直接植入皮片，皮片全部成活；在头皮部位，应用皮瓣扩张技术在修复创面的同时，达到防止秃发畸形的目的。本组2例均由于长管状骨外露，1例近髓腔的骨皮质层无肉芽形成，1例肉芽组织稀疏，皮片未成活。由此可见，长管状骨外露创面早期不能采用皮片移植术修复。
综上所述，根据不同原因所致创面难愈的特点，不同的部位以及创面周边的具体情况，制定合理的治疗方案，采取有效的手术方式，是取得创面有效修复的关键。
[参考文献]
[1]Frykberg RC.Diabetie foot ulcers: pathogenisis and management[J].Am Fam Physician,2002,66(9):1655-1662.
, 百拇医药
[2]Jain RK. Molecular regulation of vessel maturation[J]. Nat Med, 2003, 9(6):685-693.
[3]李金清，陈绍宗，李望舟，等.封闭负压引流技术对猪皮肤组织爆炸伤感染创面的疗效[J].中华烧伤杂志，2008，24(1)：13-17.
[4]John Kam Kit Tse, Richard M C. 美国负压创面治疗技术[M].北京：科学技术文献出版社，2005：42.
[5]刘 毅，张绪生，张诚,等.Ⅳ度烧伤骨外露创面的修复[J].西北国防医学杂志,2005,26(6):401-402.
[收稿日期]2008-07-21[修回日期]2008-10-08
编辑/张惠娟, http://www.100md.com(张鲜英 刘 毅 张绪生 张 斌 张 诚 李玉环 杨雪丽)