Ascher综合征的整形外科治疗(2)
4.3 手术方案
4.3.1 眼睑手术：首先设计切开线，根据患者的年龄和要求、眼睛形态和眼裂大小决定重睑的宽度。一般最高点在上睑中、内1/3交界处，距睫毛缘4～7mm。决定切除松弛皮肤量的上切口标准为: 将镊子的一脚放在已标记好的切口线上，另一脚夹住其上方松弛的皮肤，分内、中、外三点进行夹持。以该点相应的睫毛略翘而不使上睑缘的弧度出现变化为标志，将这些点弧线连接起来，形成上切口线，上、下两线在内外交汇，确定所需切除皮肤的最大宽度。常规消毒铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉，根据美蓝标记的弧线切开上睑皮肤、皮下组织，如有肿物，则同时切除，将松弛多余的上睑皮肤切除，暴露眼轮匝肌及睑板上疏松的筋膜组织，切除相应的睑板前眼轮匝肌纤维后，可看到白色半透明的眶隔和下方膨隆的黄色脂肪，轻压眼球，在隆起的最高处横行打开眶隔、眶脂自动涌出，切除部分眶隔后脂肪，用5-0美容缝线常规缝合睑板和皮肤，深部固定在相对应的睑板上缘腱膜部位。术后包扎l天，5～7天拆线。
若合并有泪腺增生和脱垂者，手术的关键就是缩短眶隔组织，加固眶隔，使脱出泪腺复于原位。对泪腺的处理有两种方法：一种为还纳脱垂泪腺；另一种是切除部分泪腺。切开皮肤、眼轮匝肌至睑板前，去除睑板前部分眼轮匝肌，显露眶隔。即可发现疝出的眶隔脂肪和位于其后方的脱垂的泪腺组织，呈暗红色，与脂肪组织不同。其中，眶部泪腺一般较易分离和还纳到眶外上方的泪腺窝。睑部泪腺位于横向的节制韧带下方，可做适当的分离，尽量使之还纳入泪腺窝。对水肿明显或泪腺已脱位至睑板附近，不能完全还纳的泪腺组织，可行部分泪腺切除术，即适当去除一部分，还纳完毕后用3-0缝线褥式缝合2～3针，固定于泪腺窝。
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4.3.2 唇手术：按照重唇手术的一般原则，按唇在动态和静态时的位置设计切口的内外线。患者头略后仰，唇静止状态，在上下唇接触部位的吻部曲线处用龙胆紫画线，为切口的外线。当微笑或唇部肌肉呈运动状态时，重唇显现，其基底内侧是切口的内线，内外线相交于口角处，内外线之间粘膜及唇腺是手术切除的部分。沿划线将粘膜切开，切除重唇组织，包括粘膜下增生肥厚的腺体组织。严密对位间断缝合创口，术后伤口涂抗生素软膏，无需包扎，5～7天拆线。
4.4 术中注意事项
4.4.1 眼睑手术：术中能否适量切除松弛多余皮肤是手术成功的关键之一。切除过少术后上睑仍松弛，切除过多则致睑闭合不全，甚至上睑外翻。若内侧去除过多皮肤，易造成内毗部张力过大而形成瘢痕或三角眼。我们采取松弛皮肤定量切除，使重睑线弧度圆滑流畅，与眼形相适应，外观更自然，效果持久。去除睑板前的眼轮匝肌时，要松解或剪断外眦部的向下环形的眼轮匝肌，去除覆盖在睑板外侧的眶隔脂肪组织，暴露睑板外侧上缘，以便皮肤睑板附着缝合，避免眼角下垂。打开眶隔应远离睑板上缘，避免损伤腱膜。切除脂肪时不可过多牵拉，以免损伤内侧血管神经从。外侧分离切除脂肪时应仔细辩认泪腺，以免误伤或切除泪腺。眶隔内脂肪的去除量应适度，不可去除过多，以免出现难以修复的三眼皮、上睑凹陷、重睑皱襞过宽，睁眼费力等并发症。
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4.4.2 泪腺手术：行部分泪腺切除术时，应去除部分腺体组织，但一般不应超过睑部泪腺组织的1/3，注意勿损伤泪腺管主支，以免影响泪液分泌。为避免此情况应在其最下部，逐个小叶切除，不可整块切除。
4.4.3 唇手术：切除内外切口间组织是注意在唇珠部位保留足够的组织，以维持唇珠的丰满度，必要时设计双侧带蒂唇红下组织瓣，以增加唇珠的丰满度。对切口边缘的唇腺，伤口缝合前要去除，切破的粘液腺更应去除，以免破碎的粘液腺组织嵌入伤口内，日后发生粘液腺囊肿。缝合时应十分注意双侧对称，力求唇部曲线完美。
本组患者16例均有眼睑松弛、水肿、下垂症状；其中8例合并重唇畸形；4例合并双上睑外侧肿物，均未出现第三症状，可能为就诊年龄较轻，尚未出现非毒性甲状腺肿大，也可能是甲状腺肿大仅为部分病例的合并症状，并非该综合征的必备特征之一。且文献述及该病病理有泪腺增生和脱垂，并未述及有涎腺异位并增生现象，本组4例病人均出现双上睑涎腺异位并增生现象，可能为双上睑水肿的原因，是否为该综合征的另一征象有待进一步研究。
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[参考文献]
[1]Dalmau J,Puig L,Roé E,et al. Blepharochalasia and double lip: diagnosis and treatment of Ascher's syndrome[J]. J Eur Acad Dermatol Venereol,2006,20(10):1390-1391.
[2]Cortés-Aroche S. Double lip treated with "midmoon" incision. Report of a case[J]. Rev Med Inst Mex Seguro Soc,2007,45(3):277-280.
[3]Kruk-Jeromin J, Pisera P. Ascher's syndrome: report of 2 cases[J].Pol Merkur Lekarski,1999,7(42):275-276.
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[4]赵辨.临床皮肤病学[M],3版. 南京:江苏科学技术出版社,2001:827-828.
[5]Hanneken S, Reifenberger J, Homey B. Double-lip and blepharochalasis: Ascher syndrome in a 13 year-old female patient[J]. Hautarzt,2006,57(10):903-904.
[6]Kara IG,Kara CO. Ascher syndrome[J]. Otolaryngol Head Neck Surg,2001,124(2):236-237.
[7]林茂昌.现代眼部整形美容学[M].西安:世界图书出版公司,1997:478.
[收稿日期]2008-11-25[修回日期]2009-02-07
编辑/张惠娟, 百拇医药(郭丽丽 刘林山番)
4.3.1 眼睑手术：首先设计切开线，根据患者的年龄和要求、眼睛形态和眼裂大小决定重睑的宽度。一般最高点在上睑中、内1/3交界处，距睫毛缘4～7mm。决定切除松弛皮肤量的上切口标准为: 将镊子的一脚放在已标记好的切口线上，另一脚夹住其上方松弛的皮肤，分内、中、外三点进行夹持。以该点相应的睫毛略翘而不使上睑缘的弧度出现变化为标志，将这些点弧线连接起来，形成上切口线，上、下两线在内外交汇，确定所需切除皮肤的最大宽度。常规消毒铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉，根据美蓝标记的弧线切开上睑皮肤、皮下组织，如有肿物，则同时切除，将松弛多余的上睑皮肤切除，暴露眼轮匝肌及睑板上疏松的筋膜组织，切除相应的睑板前眼轮匝肌纤维后，可看到白色半透明的眶隔和下方膨隆的黄色脂肪，轻压眼球，在隆起的最高处横行打开眶隔、眶脂自动涌出，切除部分眶隔后脂肪，用5-0美容缝线常规缝合睑板和皮肤，深部固定在相对应的睑板上缘腱膜部位。术后包扎l天，5～7天拆线。
若合并有泪腺增生和脱垂者，手术的关键就是缩短眶隔组织，加固眶隔，使脱出泪腺复于原位。对泪腺的处理有两种方法：一种为还纳脱垂泪腺；另一种是切除部分泪腺。切开皮肤、眼轮匝肌至睑板前，去除睑板前部分眼轮匝肌，显露眶隔。即可发现疝出的眶隔脂肪和位于其后方的脱垂的泪腺组织，呈暗红色，与脂肪组织不同。其中，眶部泪腺一般较易分离和还纳到眶外上方的泪腺窝。睑部泪腺位于横向的节制韧带下方，可做适当的分离，尽量使之还纳入泪腺窝。对水肿明显或泪腺已脱位至睑板附近，不能完全还纳的泪腺组织，可行部分泪腺切除术，即适当去除一部分，还纳完毕后用3-0缝线褥式缝合2～3针，固定于泪腺窝。
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4.3.2 唇手术：按照重唇手术的一般原则，按唇在动态和静态时的位置设计切口的内外线。患者头略后仰，唇静止状态，在上下唇接触部位的吻部曲线处用龙胆紫画线，为切口的外线。当微笑或唇部肌肉呈运动状态时，重唇显现，其基底内侧是切口的内线，内外线相交于口角处，内外线之间粘膜及唇腺是手术切除的部分。沿划线将粘膜切开，切除重唇组织，包括粘膜下增生肥厚的腺体组织。严密对位间断缝合创口，术后伤口涂抗生素软膏，无需包扎，5～7天拆线。
4.4 术中注意事项
4.4.1 眼睑手术：术中能否适量切除松弛多余皮肤是手术成功的关键之一。切除过少术后上睑仍松弛，切除过多则致睑闭合不全，甚至上睑外翻。若内侧去除过多皮肤，易造成内毗部张力过大而形成瘢痕或三角眼。我们采取松弛皮肤定量切除，使重睑线弧度圆滑流畅，与眼形相适应，外观更自然，效果持久。去除睑板前的眼轮匝肌时，要松解或剪断外眦部的向下环形的眼轮匝肌，去除覆盖在睑板外侧的眶隔脂肪组织，暴露睑板外侧上缘，以便皮肤睑板附着缝合，避免眼角下垂。打开眶隔应远离睑板上缘，避免损伤腱膜。切除脂肪时不可过多牵拉，以免损伤内侧血管神经从。外侧分离切除脂肪时应仔细辩认泪腺，以免误伤或切除泪腺。眶隔内脂肪的去除量应适度，不可去除过多，以免出现难以修复的三眼皮、上睑凹陷、重睑皱襞过宽，睁眼费力等并发症。
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4.4.2 泪腺手术：行部分泪腺切除术时，应去除部分腺体组织，但一般不应超过睑部泪腺组织的1/3，注意勿损伤泪腺管主支，以免影响泪液分泌。为避免此情况应在其最下部，逐个小叶切除，不可整块切除。
4.4.3 唇手术：切除内外切口间组织是注意在唇珠部位保留足够的组织，以维持唇珠的丰满度，必要时设计双侧带蒂唇红下组织瓣，以增加唇珠的丰满度。对切口边缘的唇腺，伤口缝合前要去除，切破的粘液腺更应去除，以免破碎的粘液腺组织嵌入伤口内，日后发生粘液腺囊肿。缝合时应十分注意双侧对称，力求唇部曲线完美。
本组患者16例均有眼睑松弛、水肿、下垂症状；其中8例合并重唇畸形；4例合并双上睑外侧肿物，均未出现第三症状，可能为就诊年龄较轻，尚未出现非毒性甲状腺肿大，也可能是甲状腺肿大仅为部分病例的合并症状，并非该综合征的必备特征之一。且文献述及该病病理有泪腺增生和脱垂，并未述及有涎腺异位并增生现象，本组4例病人均出现双上睑涎腺异位并增生现象，可能为双上睑水肿的原因，是否为该综合征的另一征象有待进一步研究。
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[参考文献]
[1]Dalmau J,Puig L,Roé E,et al. Blepharochalasia and double lip: diagnosis and treatment of Ascher's syndrome[J]. J Eur Acad Dermatol Venereol,2006,20(10):1390-1391.
[2]Cortés-Aroche S. Double lip treated with "midmoon" incision. Report of a case[J]. Rev Med Inst Mex Seguro Soc,2007,45(3):277-280.
[3]Kruk-Jeromin J, Pisera P. Ascher's syndrome: report of 2 cases[J].Pol Merkur Lekarski,1999,7(42):275-276.
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[4]赵辨.临床皮肤病学[M],3版. 南京:江苏科学技术出版社,2001:827-828.
[5]Hanneken S, Reifenberger J, Homey B. Double-lip and blepharochalasis: Ascher syndrome in a 13 year-old female patient[J]. Hautarzt,2006,57(10):903-904.
[6]Kara IG,Kara CO. Ascher syndrome[J]. Otolaryngol Head Neck Surg,2001,124(2):236-237.
[7]林茂昌.现代眼部整形美容学[M].西安:世界图书出版公司,1997:478.
[收稿日期]2008-11-25[修回日期]2009-02-07
编辑/张惠娟, 百拇医药(郭丽丽 刘林山番)