得保松联合甲氨蝶呤注射治疗婴幼儿血管瘤(2)
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2结果
治疗婴幼儿血管瘤共178例，随访3个月～8年。皮肤的浅表血管瘤经间质内得保松及甲氨蝶呤注射治疗102例。治疗后第1天局部肿胀，第3天局部消肿，3天后颜色变暗红或紫红，瘤体开始缩小，在治疗后7～21天缩小明显，大部分缩小50%大小。治疗前生长速度明显的血管瘤(大多数为4个月以内的婴幼儿)在治疗后3～6周，颜色又开始逐渐转红色，瘤体开始长大，多数只有恢复到原来的2/3大小。此时可以再次进行注射治疗。共1次注射治疗后消退38例(如图1)，共2次治疗消退45例(如图2)，共3次治疗消退19例，无1例出现皮肤破溃。
深部血管瘤经栓塞硬化注射治疗联合得保松混合甲氨蝶呤注射治疗72例。治疗后第1天局部肿胀明显，第3天开始消肿，7天后瘤体开始缩小，瘤体温度部分下降，至21天缩小约30%。治疗6周后，瘤体开始长大，但较治疗前缩小1/4。其中共1次治疗消退62例，共2次治疗消退10例。血管瘤合并KM综合征4例，共1次治疗血小板恢复正常2例，共2次治疗血小板恢复正常2例，瘤体消退，无复发(如图3)。其中3例出现皮肤水泡及部分皮肤干性坏死，均自行愈合。
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3讨论
婴幼儿血管瘤以快速生长、大多数能自然消退为特征，其内皮细胞增生，瘤体经历快速增长期、退化期和消退完成期，约70%～90%能消退。考虑血管瘤能自然消退，以往认为除非血管瘤生长在重要器官或腔道内需积极治疗外，应以随访为主[3]。但是，由于血管瘤早期快速生长，范围扩大，有向正常组织扩展倾向，使正常皮肤组织受累及；血管瘤的血供丰富，导致局部组织肥厚，血管瘤消退后仍需局部整形修复；受血管瘤浸润的皮肤即使血管瘤消退，仍然与正常皮肤肤色不一样；约有10%～30%血管瘤不完全消退，需要进一步治疗[4]。根据本组临床治疗效果和经验，我们认为血管瘤应进行早期适当干预治疗，以抑制其快速生长，使之转向稳定期和消退期，这有利于控制血管瘤早期病情发展及减少后期并发症。
在选择治疗方法上，除非严重病例，应避免使用过于强烈的治疗方法(如冷冻产生溃烂及瘢痕，同位素使局部组织发育障碍及恶性肿瘤发生率高)，对范围小，或在呼吸道由于威胁到生命、在耳道将影响语音发育、在眼部影响视力，可以考虑手术治疗。口服激素对血管瘤有约30%的明确疗效，但激素到达血管瘤局部的量少，激素的副作用较多，在使用激素期间婴幼儿生长发育有影响，因此主要对范围大、侵润重要组织器官难以手术或注射治疗者，可以考虑全身激素治疗。大多数婴幼儿血管瘤可以选择局部注射治疗，以到达控制血管瘤生长转换为稳定消退期[5-6]。
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对浸润皮肤的较小浅表血管瘤，较常用平阳霉素注射治疗，但根据我们以往的临床经验和相关报道，较难控制皮肤溃烂等并发症[7-8]。平阳霉素与激素联合治疗可减轻并发症，但仍然有并发症出现[9]。我们选用的甲氨蝶呤和得保松血管瘤间质注射效果肯定，几乎没有副作用。其中得保松含二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸钠，起效迅速、疗效持久(约3周)，明显较醋酸确炎松效果快、持久。甲氨蝶呤属抗叶酸类抗肿瘤药，主要通过对二氢叶酸还原酶的竞争性抑制而发挥作用，其较特异地作用于DNA合成期[10]，生长比率高的细胞如血管瘤的血管内皮细胞对甲氨蝶呤作用较敏感，能抑制其增殖，且副作用小，注射在浅表间质内不产生皮肤坏死。激素与甲氨蝶呤结合，作用较温和，能够抑制血管瘤生长而不产生皮肤坏死。
但我们同时注意到，血管瘤局部温度高，MRI显示血管有流空现象，穿刺回抽鲜红血，提示血管瘤有丰富的微动静脉瘘，这可能是血管瘤生长的动力之一，也可能是激素全身用或局部注射效果不佳的原因。因此，对深部血管瘤、较大范围血管瘤、或合并KM综合征患儿，我们先栓塞血管瘤的微动静脉瘘，然后注射激素[2]。栓塞血管瘤的微动静脉瘘，减少了血管瘤的异常通道，可能消除高压快速血流加速血管瘤生长的动力作用；使激素滞留在血管瘤腔内，更加强了激素得保松的有效和持久的作用。因此，栓塞硬化结合激素注射治疗，即可减少血管瘤的异常通道，又使激素在局部作用持久，并可减少激素流至全身的副作用。
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[收稿日期]2008-10-14[修回日期]2009-02-10
编辑/何志斌, http://www.100md.com(欧阳天祥 黄莹滢 陈惠平 虞 杰 肖 燕 林 军 张 茜)