臀部及下肢难愈性创面的整形外科综合治疗(2)
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2典型病例
2.1 某男,45岁,因车祸后左足跟部软组织损伤后当地医院行两次手术均失败,跟骨外露形成难愈性创面1年余,入我院后经血管多普勒探测胫后动脉损伤已结扎,足背动脉正常,清创后行负压创面治疗2周,创面肉芽组织培养良好,行隐神经营养血管交腿皮瓣修复,创面Ⅰ期愈合(见图1)。
2.2 某女,38岁,因车祸致左小腿软组织撕脱伤,伤后外院骨科治疗后2月未愈转至我科,左小腿X线检查排除骨折,入院时左小腿皮下软组织大面积液化、感染,入院后先后两次清创去除坏死组织,生物敷料覆盖创面1周后筛状皮片移植,创面Ⅰ期愈合(见图2A),随访半年患者左下肢功能良好(见图2B)。
3结果
本组95例,创面经上述治疗方式修复后,所移植的皮片、皮瓣全部成活,伤口Ⅰ期愈合;对于存在数月至数年的糖尿病足、下肢静脉曲张后溃疡,全身情况维持稳定的同时,应用简易封闭负压治疗技术,创面局部改善后,行皮瓣或皮片移植术,皮瓣、皮片成活良好。经术后0.5～2年随访,创面愈合良好,功能恢复满意。
4讨论
整形外科在国外又被称做创面愈合外科,主要是指创伤和感染引起的创面愈合。首要任务是积极清创和应用现代创面愈合技术使开放性创面愈合。遵循“宁简勿繁,宁近勿远”的治疗原则。然而难愈性创面的修复治疗非常棘手,一直是临床外科创面修复的一大难题;与一般外伤创面不同,其伤情更为复杂,无论在发病机制、发病部位还是细菌感染情况、病理学变化等方面,具有不同的流行病学及病理特点[1]。其病因多与创面感染、局部血供不良、营养不良、糖尿病、放射性有关[2-3]。因此综合治疗难愈性创面,特别是围手术期治疗尤其重要,此外熟悉掌握局部血管走行,皮瓣解剖知识,和生物力学的变化,避免损伤复发。
难愈性创面的特点与修复难点在于创面局部缺乏好的血液供应,新生血管缺乏,周围组织长期反复炎症刺激,造成纤维组织增生,瘢痕组织形成,皮肤和皮下组织萎缩变薄,骨、软骨及关节祼露,死骨、死腔存在,骨质反复炎性增生,骨痂缺血硬化,可能导致创面难愈或不愈[4-5]。本组病例根据创面情况,分析致伤特点,积极治疗糖尿病、全身营养不良等系统疾病,重视围手术期治疗。对于褥疮患者,我们提出褥疮的临床分型(窦道型、溃疡型、混合型)并指导临床治疗提出“全身支持、化整为零、反复清创、分型治疗、延期修复”的二十字治疗原则。全身支持治疗,肠道内营养和肠道外营养,保证每例患者每天的热量供应为2 300～2 500kcal、纠正水电解质紊乱、贫血和低蛋白血症,待全身情况改善,应尽早手术治疗。手术关键是反复多次清创,切除坏死筋膜、肌肉组织、假性滑液囊、死骨,并针对不同分型,选用臀大肌肌皮瓣2 例,局部皮瓣4例、腰横筋膜皮瓣4 例,术后较长时间放置负压引流管,10例患者皮瓣均完全成活,创面修复出院。
围手术期治疗中我们还综合利用现代整形外科技术,运用封闭负压创面治疗技术结合科室实际及患者经济情况,利用中心负压吸引及手术贴膜制作简易负压吸引装置达到良好的临床治疗效果。根据创面的深度进行压力调节,创面深至皮下组织者,压力调至-30mmHg～-40mmHg,位于肌肉组织层,压力调至-60mmHg～-80mmHg,24h 持续治疗。较文献报道[6-7]压力均减少-40mmHg～-45mmHg;因为负压太大,可造成组织的损伤,可能引起创面范围内和邻近组织的局部血液灌注不良,而低负压不容易引起创面出血[8]。本组1例创面仅通过该技术应用,使患者多年的难愈性创面痊愈,避免了手术痛苦,同时减轻了患者经济负担。封闭负压治疗技术可引流创面的渗出液,减少细菌存活繁殖的培养基,增强创面的抗感染能力,使细菌数降低,快速启动肉芽组织生成[9-10]后,植入中厚皮片或移植皮瓣,缩短创面愈合时间。
皮瓣转移术是修复此类创面效果较好的治疗方法[5],特别是功能部位的修复,本组病例中对于足、踝部创面多采用此方法进行修复。该方法要求创面周围有正常的皮肤软组织。运用局部皮瓣与筋膜瓣15例,交腿皮瓣3例,带血管蒂岛状皮瓣57例修复创面,均取得良好疗效。本组中1例因车祸后左足跟部软组织损伤后当地医院行两次手术均失败,跟骨外露形成难愈性创面1年余,采用隐神经营养血管交腿皮瓣修复,创面Ⅰ期愈合。神经营养血管皮瓣血运良好,旋转灵活,且不牺牲主干血管,本组共采用隐神经营养血管皮瓣及腓肠神经营养血管皮瓣治疗20例,取得满意效果,特别是我们较早提出了隐神经营养血管皮瓣交腿转移修复创面,较经典的膝降动脉供血的交腿皮瓣更加灵活,成活率更高。难愈性创面皮瓣修复要求切除创面的范围要足够大,包括周边皮肤萎缩、变薄、有色素沉着的病变皮肤、溃疡的基底部一并切除,达到正常组织质地和有血供的组织为止。选用皮瓣时应采用彩色超声多普勒显像仪探查血管及穿支是否存在,明确其位置和走向,以及血管口径和血流状况等,避免盲目性。应用皮瓣和肌皮瓣是因其血运丰富而且抗感染力强,使深部重要组织得到覆盖和保护,使缺损的外观和功能得到了最大的恢复。当然对于病情复杂的患者,要在充分分析和评估的基础上,权衡利弊,做出正确的皮瓣选择,以保证手术治疗效果。下肢创面,尤其是足、踝部修复术后病人常需较长时间的物理治疗和专业的康复治疗,使病人尽快恢复到能够适应家中独立生活和活动[11]。病人术后应随访并定制、穿着矫正鞋,对于糖尿病病人还需加强足部的护理和保护。
综上所述,根据不同原因所致创面难愈的特点,不同的部位制定合理的治疗方案,重视围手术期治疗,综合利用现代整形外科技术修复重建下肢功能与外观。
[参考文献]
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[3]Kim BC,Kim HT,Park SH,et al. Fibroblasts from chronic wounds show altered TGF -beta-signaling and decreased TGF-beta Type Ⅱreceptor expression[J].Cell Physiol,2003,195 :331-336.
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[5]程天民,胡友梅.创伤难愈的主要原因与发生机制[J].中华创伤杂志,2004,20(10):577-580 ......
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