开窗减压术治疗颌骨囊肿28例临床观察
颌骨囊肿是口腔颌面外科一种常见疾病，属于良性病变，早期无明显临床表现，临床就诊时病变累及范围往往较大，因此治疗有一定难度。传统采用囊肿刮除术合并化学试剂(如石碳酸)烧灼囊腔骨面，虽然保留了颌骨的形态功能，但术后复发率高，且有发生病理性骨折的危险。对大型颌骨囊肿行颌骨部分切除，利用骨质移植或人工材料修复，则会给患者带来面部形态改变，咀嚼功能下降，下唇麻木等并发症，且此方法难度大，对患者创伤大，经济负担重，基层医院难以推广。自2007年以来我科对28例颌骨囊肿(直径>3.5cm)先采用开窗减压术治疗，使囊肿变小，然后根据囊肿预后情况再行手术彻底切除囊肿，效果理想，现报道如下。
1资料和方法
1.1 一般资料：本组28例(男18例，女10例)颌骨囊肿患者，年龄12～45岁，平均36.5岁。囊肿直径3.5～10.5cm，病变部位为上颌骨8例，下颌骨20例。其中上颌骨病变累及上颌窦5例，位于下颌骨升支5例，下颌角9例，体部6例。临床表现为18例颊侧肿胀膨隆，7例舌侧肿胀膨隆，3例颊、舌侧明显膨隆，膨隆处有不同程度乒乓样压感，穿刺出淡黄色或草绿色粘液。全部囊肿均经X线和术后病理证实，牙源性角化囊肿11例，壁性成釉细胞瘤8例，含牙囊肿9例。
1.2方法：术前均拍全景片、CT三维重建，明确囊肿大小、波及范围及颊舌侧骨板的厚度。局部麻醉21例，全身麻醉7例。采用口内切口，开窗口选择在囊壁骨质薄弱区，涉及上下第三磨牙时给予拔除后作为开窗口。切透粘骨膜，显露病变区，切除1.0cm×2.0cm囊肿表面骨皮质和附着的囊壁，术中切取部分囊壁组织送病理检查，引流出囊液。用生理盐水反复冲洗囊腔，直至冲出液清亮为止，吸干囊腔，开窗口以碘仿纱条填塞。术后给予抗感染输液治疗。所有病例在术后1周抽除碘仿纱条，同时取模、制作并佩戴阻塞器，目的在于避免引流口闭合，同时预防食物进入囊腔。出院后嘱患者每天自行冲洗囊腔，术后1个月、3个月、6个月、1年随访复查曲面断层片。临床检查颌骨膨隆有否消退。行曲面断层片检查，测量病灶长径，与术前比较，了解囊壁缩小愈合情况。若临床检查囊肿范围退缩至开窗口，则去除阻塞器，定期临床观察。开窗术后的引流时间为1～2年，减压后囊肿消失者无需II期手术，否则可行II期手术刮除剩余缩小的囊肿。
2结果
28例患者经口内开窗减压治疗后，随访1～2年。25例囊腔明显变小，周围骨壁均见修复性增厚，13例囊肿消失完全愈合，另外12例在局麻下行剩余小囊肿摘除术。3例囊肿变化不明显者(角化囊肿1例，成釉细胞瘤2例)在全麻下行囊肿切除术，磨除部分骨壁，术后严密缝合伤口，伤口一期愈合。
3讨论
颌骨囊肿如角化囊肿、含牙囊肿虽然是良性病变，但由于发病早期患者多无自觉症状，因此就诊时囊腔已较大，颌骨破坏严重，并往往伴有病变区牙齿松动甚至面型改变[1]。传统保守治疗的复发率高，而采取根治性手术功能外形损失大，术后易并发颌骨骨折，以及影响咀嚼功能等，因此在选择治疗方案时颇为棘手。
目前认为颌骨囊肿造成骨质破坏的原因是不断膨胀的囊肿压迫周围骨质，破骨细胞吸收骨质，囊内某些物质(前列腺素、白细胞介素-1、脂类、酶类等)也参与邻近骨质的吸收[2-3]。减压术(decompression)自20世纪70年代Wine等首先应用于下颌骨囊肿的治疗以来，国内外学者进行了一些尝试和研究，但应用范围仍较局限[4]。该技术是在囊性病变的表面开窗，打开局部骨质及囊壁，引流出囊液并保持引流口通畅，减小囊内压使囊腔内外压力保持平衡，囊壁骨吸收因素消除或减少，囊肿衬里上皮发生改变，达到缩小囊肿、引导骨质重建的效果[5]。开窗减压术的目的不是直接根除囊肿，而是使囊腔缩小，恢复颌骨外形，最大程度地保护颌骨的形态及功能。即使囊肿未能明显缩小，但只要能够维持在稳定的水平不继续发展，临床长期开窗也是一种选择。
28例颌骨囊肿中25例在开窗减压后囊肿缩小明显，这与以往的研究相符[6-8]。但也有不同的研究结果，Nakamura等[9]观察23例角化囊肿(包括基底细胞痣样综合征)开窗术患者，随访1～16年，其中有6例复发(26.1%)，与单纯囊肿刮除相似，另外5例因开窗减压后囊肿完全消失而未做II期囊壁刮除，并且随访期间未见复发。笔者认为此结果虽然不能表明开窗减压术在降低复发率方面更有优势，但至少说明它并不会比单纯囊肿刮除术高。同时也说明开窗术后囊肿消失者，可不必急于行II期手术。在本研究中出现12例囊肿(其中下颌角7例)未完全消失，这可能与囊肿位置低，难以引流彻底，所以仍有小囊腔存留有关。3例囊肿变化不明显，其中角化囊肿1例，成釉细胞瘤2例，笔者推测囊肿开窗减压术的疗效可能还与囊肿的性质有关。
总之，对于颌骨囊肿开窗减压术的疗效还是肯定的，虽然治疗时间长，需定期随访，而且要求患者及家属配合随访及坚持囊腔冲洗，但其操作简便，创伤小，能有效避免一次性刮除可能造成的骨折或行颌骨切除术造成的缺损，可降低手术风险与难度，减轻患者痛苦与经济负担，适合在基层医院广泛推广应用。
[参考文献]
[1]赵怡芳，刘 冰,蒋自强.袋形术或减压术治疗颌骨囊性病变[J].上海口腔医学,2005，14(4)：325-329.
[2]李思毅，胡永杰，张陈平.开窗减压术在颌骨巨大囊性病变中的应用[J].国外医学口腔医学分册，2004，31(6)：462-464.
[3]赵宁侠，于世凤.颧骨囊肿骨质破坏机理的研究进展[J].国外医学口腔医学分册，1996，23(5)：294.
[4]胡永杰，李思毅，徐立群，等.减压术治疗下颌骨大型牙源性角化囊肿的临床研究[J].中国口腔颌面外科杂志，2005，3(4)：299-302.
[5]Enislidis G,Fock N,Sulzbacher,et a1.Conservative treatment of large cystic lesions of the mandible：a prospective study of the efect of decompression[J].Br J Oral Maxillofac Surg,2004,42(6):546-550.
[6]王 磊，吕改珍，刘平平.开窗刮治术治疗颌骨巨大囊肿的体会[J].实用诊断与治疗杂志，2008，22(5)：385.
[7]廖小宜，刘松筠.开窗术治疗牙源性角化囊肿[J].实用口腔医学杂志，1990,6(2)：101-102.
[8]区跃坚，方利华，刘逢佳.颌骨囊肿开窗术治疗30例体会[J].口腔医学，2009，29(6)：329-330.
[9]Nakamura N,Higuchi Y,Tashim H,et a1.Marsupialization of cystic amelobalstoma： A clinical and histopathologic study of the growth characteristics before and after marsupialization[J].J 0ral Maxillofae Surg,1995,53(7):748-754.
[收稿日期]2010-11-10[修回日期]2010-12-05
编辑/何志斌, 百拇医药(孙小春)
1资料和方法
1.1 一般资料：本组28例(男18例，女10例)颌骨囊肿患者，年龄12～45岁，平均36.5岁。囊肿直径3.5～10.5cm，病变部位为上颌骨8例，下颌骨20例。其中上颌骨病变累及上颌窦5例，位于下颌骨升支5例，下颌角9例，体部6例。临床表现为18例颊侧肿胀膨隆，7例舌侧肿胀膨隆，3例颊、舌侧明显膨隆，膨隆处有不同程度乒乓样压感，穿刺出淡黄色或草绿色粘液。全部囊肿均经X线和术后病理证实，牙源性角化囊肿11例，壁性成釉细胞瘤8例，含牙囊肿9例。
1.2方法：术前均拍全景片、CT三维重建，明确囊肿大小、波及范围及颊舌侧骨板的厚度。局部麻醉21例，全身麻醉7例。采用口内切口，开窗口选择在囊壁骨质薄弱区，涉及上下第三磨牙时给予拔除后作为开窗口。切透粘骨膜，显露病变区，切除1.0cm×2.0cm囊肿表面骨皮质和附着的囊壁，术中切取部分囊壁组织送病理检查，引流出囊液。用生理盐水反复冲洗囊腔，直至冲出液清亮为止，吸干囊腔，开窗口以碘仿纱条填塞。术后给予抗感染输液治疗。所有病例在术后1周抽除碘仿纱条，同时取模、制作并佩戴阻塞器，目的在于避免引流口闭合，同时预防食物进入囊腔。出院后嘱患者每天自行冲洗囊腔，术后1个月、3个月、6个月、1年随访复查曲面断层片。临床检查颌骨膨隆有否消退。行曲面断层片检查，测量病灶长径，与术前比较，了解囊壁缩小愈合情况。若临床检查囊肿范围退缩至开窗口，则去除阻塞器，定期临床观察。开窗术后的引流时间为1～2年，减压后囊肿消失者无需II期手术，否则可行II期手术刮除剩余缩小的囊肿。
2结果
28例患者经口内开窗减压治疗后，随访1～2年。25例囊腔明显变小，周围骨壁均见修复性增厚，13例囊肿消失完全愈合，另外12例在局麻下行剩余小囊肿摘除术。3例囊肿变化不明显者(角化囊肿1例，成釉细胞瘤2例)在全麻下行囊肿切除术，磨除部分骨壁，术后严密缝合伤口，伤口一期愈合。
3讨论
颌骨囊肿如角化囊肿、含牙囊肿虽然是良性病变，但由于发病早期患者多无自觉症状，因此就诊时囊腔已较大，颌骨破坏严重，并往往伴有病变区牙齿松动甚至面型改变[1]。传统保守治疗的复发率高，而采取根治性手术功能外形损失大，术后易并发颌骨骨折，以及影响咀嚼功能等，因此在选择治疗方案时颇为棘手。
目前认为颌骨囊肿造成骨质破坏的原因是不断膨胀的囊肿压迫周围骨质，破骨细胞吸收骨质，囊内某些物质(前列腺素、白细胞介素-1、脂类、酶类等)也参与邻近骨质的吸收[2-3]。减压术(decompression)自20世纪70年代Wine等首先应用于下颌骨囊肿的治疗以来，国内外学者进行了一些尝试和研究，但应用范围仍较局限[4]。该技术是在囊性病变的表面开窗，打开局部骨质及囊壁，引流出囊液并保持引流口通畅，减小囊内压使囊腔内外压力保持平衡，囊壁骨吸收因素消除或减少，囊肿衬里上皮发生改变，达到缩小囊肿、引导骨质重建的效果[5]。开窗减压术的目的不是直接根除囊肿，而是使囊腔缩小，恢复颌骨外形，最大程度地保护颌骨的形态及功能。即使囊肿未能明显缩小，但只要能够维持在稳定的水平不继续发展，临床长期开窗也是一种选择。
28例颌骨囊肿中25例在开窗减压后囊肿缩小明显，这与以往的研究相符[6-8]。但也有不同的研究结果，Nakamura等[9]观察23例角化囊肿(包括基底细胞痣样综合征)开窗术患者，随访1～16年，其中有6例复发(26.1%)，与单纯囊肿刮除相似，另外5例因开窗减压后囊肿完全消失而未做II期囊壁刮除，并且随访期间未见复发。笔者认为此结果虽然不能表明开窗减压术在降低复发率方面更有优势，但至少说明它并不会比单纯囊肿刮除术高。同时也说明开窗术后囊肿消失者，可不必急于行II期手术。在本研究中出现12例囊肿(其中下颌角7例)未完全消失，这可能与囊肿位置低，难以引流彻底，所以仍有小囊腔存留有关。3例囊肿变化不明显，其中角化囊肿1例，成釉细胞瘤2例，笔者推测囊肿开窗减压术的疗效可能还与囊肿的性质有关。
总之，对于颌骨囊肿开窗减压术的疗效还是肯定的，虽然治疗时间长，需定期随访，而且要求患者及家属配合随访及坚持囊腔冲洗，但其操作简便，创伤小，能有效避免一次性刮除可能造成的骨折或行颌骨切除术造成的缺损，可降低手术风险与难度，减轻患者痛苦与经济负担，适合在基层医院广泛推广应用。
[参考文献]
[1]赵怡芳，刘 冰,蒋自强.袋形术或减压术治疗颌骨囊性病变[J].上海口腔医学,2005，14(4)：325-329.
[2]李思毅，胡永杰，张陈平.开窗减压术在颌骨巨大囊性病变中的应用[J].国外医学口腔医学分册，2004，31(6)：462-464.
[3]赵宁侠，于世凤.颧骨囊肿骨质破坏机理的研究进展[J].国外医学口腔医学分册，1996，23(5)：294.
[4]胡永杰，李思毅，徐立群，等.减压术治疗下颌骨大型牙源性角化囊肿的临床研究[J].中国口腔颌面外科杂志，2005，3(4)：299-302.
[5]Enislidis G,Fock N,Sulzbacher,et a1.Conservative treatment of large cystic lesions of the mandible：a prospective study of the efect of decompression[J].Br J Oral Maxillofac Surg,2004,42(6):546-550.
[6]王 磊，吕改珍，刘平平.开窗刮治术治疗颌骨巨大囊肿的体会[J].实用诊断与治疗杂志，2008，22(5)：385.
[7]廖小宜，刘松筠.开窗术治疗牙源性角化囊肿[J].实用口腔医学杂志，1990,6(2)：101-102.
[8]区跃坚，方利华，刘逢佳.颌骨囊肿开窗术治疗30例体会[J].口腔医学，2009，29(6)：329-330.
[9]Nakamura N,Higuchi Y,Tashim H,et a1.Marsupialization of cystic amelobalstoma： A clinical and histopathologic study of the growth characteristics before and after marsupialization[J].J 0ral Maxillofae Surg,1995,53(7):748-754.
[收稿日期]2010-11-10[修回日期]2010-12-05
编辑/何志斌, 百拇医药(孙小春)