皮肤巨大神经纤维瘤的治疗及围手术期护理
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神经纤维瘤(neurofibroma，NF)是一种常见的良性肿瘤，常累及神经、肌肉、骨骼、器官和皮肤，生长速度较慢，但在青春期和妊娠期可出现阶段性生长加速[1]。皮肤神经纤维瘤可为单发或多发，主要分布于躯干、四肢和面部，在儿童期即可出现，青春期后进展明显[2]。皮肤神经纤维瘤如果生长迅速或过大,妨碍患者活动、影响美观，伴有疼痛或有明显压迫症状时,应行手术治疗。我科于2000～2010年先后收治6例皮肤巨大神经纤维瘤病患者，手术难度大，经过精心治疗和护理后痊愈出院，现将护理体会报道如下。
1临床资料
本组6例患者(男4例，女2例)，年龄6～24岁。瘤体部位：头面部4例，背部2例。病灶范围：头面部4例分别为：20cm×13cm、25cm×15cm、10cm×10cm、20×18cm，背部2例分别为32cm×12cm、57cm×47cm。其中瘤体波及面部的4例其患侧面部严重畸形，局部膨隆，眼球自眶内突出，悬吊于口裂水平，1例导致双侧眼睑下垂。瘤体发生于背部者，波及整个背部，皮肤呈棕褐色，其中散在大小、形状不规则的黑斑。站立位整个瘤体由于重力作用堆积、下垂，似“自盒中向外倾倒的面团”。所有6例患者身体其它部位有多发性或呈结节状，或呈色斑样病灶。
2典型病例
2.1 病例1：某男，16岁，于2010年9月27日因“背部包块8年余”入院，患者于出生时即发现背部色素沉着，误认为“胎记”，未予重视。于8岁时背部该色素沉着区长出包块，并且包块在近3年增长迅速，多次就诊于外院，治疗无效，故来我院求治。门诊以“神经纤维瘤病”收住入科。查体：背部自肩胛骨下缘可见巨大质软向下悬垂的包块，横至两侧腋中线，下至臀上。包块表面有褐色色素沉着，无破溃，触之质软，基底部活动良好，面积约57cm×47cm，同时全身散在有大小不等的结节及咖啡牛奶斑。经术前讨论，在全麻下行“肿瘤切除、反鼓取皮、自体皮回植术”。术中采用控制性低血压，瘤体周围缝线环扎，以及瘤体中注射肿胀液等技术，手术顺利完成，切除瘤体约12kg，自体皮片100%成活，患者治愈出院。
2.2 病例2：某女，16岁，以“头皮神经纤维瘤”收住入院，于出生后，即发现额部有一肿块，因未见不适症状，未予重视。患儿1岁时，该处曾不慎受到碰撞，此后肿块生长迅速.查体：右侧额面部可见一约20cm×13cm大小肿块，其上缘达额部头皮下，下缘达右上睑，肿块质地松软致局部皮肤及眉、上睑下坠移位，呈现明显畸形，在上睑处表现为过度肥厚而遮盖住右眼，肿块无触压痛。右眼畏光、流泪，结膜充血(++)有光感，视觉功能基本丧失。躯干及双上肢散在有大小不等的咖啡样斑。行“面部瘤体切除皮片回植、局部皮瓣转移术”，手术顺利，术后外形恢复理想。
3护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理：通过与患者交谈，了解患者的病史。所有患者都因瘤体巨大，多次就医被拒绝。因此，家属及患者就诊心切，而且对该病缺乏认识，心存疑虑。评估患者：情绪低落，有自卑感，对手术效果无法预知。责任护士应给予患者及家属精神支持，耐心讲解该病的专科知识及手术方式、如何预防术后并发症等，介绍同类患者的手术治疗的良好效果，解除患者的顾虑，使患者及家属增强了治疗信心。
3.1.2术前准备：因患者瘤体巨大，生长时间长，畸形严重，故在术前应认真准备。术前应配合医师做血型鉴定及交叉配血试验，通知血库术中备血，嘱患者术前一天洗澡，剃除术区毛发，提高植皮成活率，预防伤口感染的发生，告知加强高蛋白、高维生素饮食的摄入。教育患者根据术后采取的卧位如何床上进食，以及向患者强调术前行床上大小便训练的重要性。术前1周注意保暖，防止感冒。
3.2术后护理
3.2.1皮肤的护理：术后睡充气式气垫床，预防长期卧床导致褥疮发生。对于一直处于俯卧位的患者，可给小腿前侧及腹部垫薄的糜子垫子，经常给予肩部、肘部、髂骨、膝盖等骨突隆处做按摩。保持床单清洁、干燥。为患者更换床单时，避免拖、拉、拽等损伤皮肤。便后及时清洁肛周皮肤。
3.2.2术后伤口出血观察：术后两天加强生命体征的监测，在控制性低血压的同时，密切监测血压变化。并且密切观察局部伤口敷料渗血情况，如发现出血量多，及时通知医师，采取相应的处理，必要时予以输液、输血补充血容量。
3.2.3深静脉置管的护理：输液及封管严格遵循无菌操作原则。经常观察针眼处有无红肿及脓性分泌物，并及时消毒处理。每周更换管道贴膜，避免静脉炎的发生。
3.2.4预防感染的护理：抗感染药物治疗，换药注意无菌操作原则，防止伤口感染。鼓励患者术后多饮水，会阴护理2次/日，防止泌尿系感染。
3.2.5创面护理：保持创面清洁，烧伤治疗仪治疗创面2次/日，30min/次；后期给予浸浴疗法，1次/周，以促进血液循环，加速皮片生长。
3.2.6饮食护理：加强高蛋白、高热量、高维生素、粗纤维食物的摄入。少量多餐，保持患者口腔清洁和干净的就餐环境，可增加患者的食欲，利于创面愈合。
3.2.7便秘的预防：患者因术后一直卧床，容易发生便秘，故告知在保证高营养食物的摄入的同时多食水果及纤维素高的蔬菜；环形顺时针按摩腹部；空腹服用蜂蜜水；必要时给予开塞露纳肛。
3.2.8术后心理护理：术后医护人员经常访视患者，术后麻醉过后患者疼痛明显，必要时给予止痛剂以及心理疏导。告知患者供皮区采用瘤体表面皮肤，属自体皮回植，瘢痕轻，减轻患者心理负担。鼓励患者与医护人员积极配合，对患者的主诉应认真听取对待，耐心解答患者及家属提出的有关问题。
3.3出院指导：1年内痛、触、温觉比较差，因此应防烫伤、烧伤、冻伤。不宜使用刺激性护肤品，可使用无刺激油性护肤品加以保护，防止在寒冷条件下发生皲裂[3]。有条件者配合外用药局部涂抹，如复春散II、康瑞保、疤痕宁等，预防皮片收缩。出院后观察其他部散在结节及咖啡牛奶斑处有无变化，定期门诊随访。
4小结
通过对皮肤神经纤维瘤患者外科手术治疗和护理，改善其形态的异常，实现了患者改变自我、美化自我的目的，并且能使患者在围手术期得到周到、细致的护理服务，这才是在整形外科新理论、新技术的基础上做到医护“和谐统一”。应用护理心理学、整形外科护理学，帮助患者实现正常、圆满的精神和社会生活 ......
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