结缔组织瓣移植术后美学评价
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上皮下结缔组织瓣移植是最常用于MilletⅠ度、Ⅱ度牙龈退缩，重建牙周软组织正常解剖结构的方法。其利用自体组织，成活率高，无排斥及伦理问题，能更好的恢复口腔软组织的美学外形及其功能[1]，恢复人们对口腔美学的需求，使功能和美学重建。在术前及术后进行美学评价，不但有效进行医患沟通，也可以辅助设计手术方法。
1材料和方法
1.1 一般资料：2008年1月～2009年7月在乌鲁木齐市口腔医院牙周科及特诊科治疗的患者25例(男7例，女18例),年龄22～54岁，平均38岁。MilletⅠ、Ⅱ退缩，采用上皮下结缔组织瓣移植术，术前征得患者同意,彩幻留影，分别在术前、术后3个月，术后6个月对治疗结果进行美学评价。
1.2美学评价指标：FMPS：全口菌斑指数；GR：牙龈退缩；CEJ：釉牙骨质界；RW：牙龈退宿宽度，CEJ：至龈缘最低点的距离；PD：探診深度，牙周袋底至根尖向龈缘最低点；CAL：附着水平，牙周袋底至CEJ；KT：角化龈宽度：龈缘根尖向最低点至膜龈联合距离(MGJ)；唇颊面中点测量，其中KT参照临牙MGJ，不足记为负数；RW记录为牙龈退缩中点值；PD测量以牙体切端中点为参照。
1.3数据处理：应用非参数法进行所有的假设检验：%RC计算[GR(起始值)-GR(6个月、1年)/GR(起始值)]×100；术前、术后GR、PD、CAL、KT差值：U检验 %RC计算统计学意义。主观性评价：色优(3)、好(2)、中(1)、差(0)；外形：扇贝状，存在(2)、不存在(0)；贴合性：紧密(1)、疏松(0)；融合性评价：移植瓣与受植区组织瓣汇合处可分瓣的粘膜百分数一个面(-1)、三个面(-3)、无斑痕(1)；美观性(医师评价)：色一致、整齐满意度、根面覆盖程度。
1.4手术方法：①受植床准备方法：常规牙周手术准备，平齐釉牙骨质界(CEJ)水平切口，制备不移动的骨膜受植床,半厚瓣，瓣可无张力复位至CEJ以上；②供区准备：第一前磨牙至第二磨牙腭侧牙龈区，比照受植区大小，三明治法取瓣，瓣厚度≥1.5mm，供区原位缝合；③受植区根面处理；④固定上皮下结缔组织瓣：结缔组织瓣移植至受区，间断缝合至腭侧牙龈，轻按使之完全吻合，复位牙龈瓣，可喷涂碱性生长因子于表面。
1.5观察方法：研究证明软组织移植后至少观察 6个月以上才能稳定,本研究于手术6个月和12个月均进行美学评价。
2结果
25例患者均成功，3例个别牙牙龈未到达预定位置，但角化龈宽度及厚度均明显增加，6个月后进行冠向复位瓣技术，达到预期疗效。移植术后牙龈退缩牙体周围均形成了至少3mm宽的附着软组织， GR、RW、KT、PD互相比较见表1；术前根据形成的附着龈边缘再次测量其宽度并与术中测量宽度进行比较，收缩率%RC为25%，评价表见表2；医患均取得了满意的疗效，对治疗目的及美学要求一致认可。
3讨论
本研究的仅应用于MilletⅠ、Ⅱ牙龈退缩。对于缺牙区角化龈不足、牙槽骨吸收后Only植骨后附着龈不足和长期缺牙后造成的附着龈大范围缺失亦有良好的疗效。选择移植的时机原则为牙周基础治疗处于稳定状态后，口腔卫生良好，如有正畸在正畸前，但无明显牙槽骨缺失，易形成规则的受植床,固定容易,手术时间短,成活率高。
首先准备受植床时,水平切口位于CEJ水平，半厚瓣预备，完全游离，瓣可自由复位,去除牙龈乳头上皮。受植床预备的宽度大于需要重建附着软组织宽度的30%以上,此时形成的粘膜瓣缝合固定于受植床的根方。其次,受植床必须规则且应充分止血,防止在移植物与受植床之间形成血肿,影响愈合。一个不规则的受植床不利于营养的供应及毛细血管的形成,因为最初移植物的营养来源于受植床与移植物之间形成的纤维蛋白,之后毛细血管开始长入、再血管化[4] 。
再次, 移植物与受植床的大小形态一致与固定稳定是上皮下结缔组织瓣成活的关键因素。大小形态适合于受植床有利于立即从受植床得到营养。移植的瓣必须要稳定的固定于移植床上,任何微小的移动均会影响其血管化,最终导致其坏死脱落[4]。最后，牙体根面的彻底平整，去除玷污层，并形成有利的外形，根面酸处理，各种生物因子的联合应用也是必要和将来研究的目标。
本研究结果提示，移植的自体上皮下结缔组织瓣1年后并无明显的收缩，18月收缩率为25%，较厚的角化龈并无收缩，,对于MilletⅠ、Ⅱ牙龈退缩首选自体硬腭粘膜游离移植或上皮下结缔组织瓣移植,但由于硬腭粘膜组织量有限,对于较大粘膜缺损患者,可采用自体硬腭粘膜与脱细胞真皮基质(ADM)共同移植进行重建，避免了过多制取组织，增大术区创面，二期愈合所引起的急性炎症反应给患者带来的痛苦。
上皮下结缔组织瓣移植作为自体组织，真正被机体所接受，周围的上皮细胞、成纤维细胞和血管长入，而不是最终被替代[ 5]。形成的色、形，质均比较理想，成活率高，获得的新组织稳定，对于MilleⅠ、Ⅱ退缩牙龈退缩、缺牙区角化龈缺失及需增宽、增厚角化龈区域的病例有很好的疗效，提高了患者的美的要求，并对后期的正畸、修复、种植美学有极大的促进和辅助作用。
上皮下结缔组织瓣移植虽然有二区手术、手术技巧要求较高，但效果好，美学效应好，值得推广、肯定。但作为美学移植手术，手术难度较大，术后的恢复难以准确估计和计算，医患双方对于术后亦无自信。美学评价可使医患对于术后恢复做出客观的评估，并指导和设计手术方式。有效避免医患矛盾，值得推广。
[参考文献]
[1]N. Mardas, L,Kostopoulos,A,Stavropoulos,T.Karring Osteogenesis by guided tissue regeneration and demineralized bone matrix[J].J Clin Periodontol,2003,30:176-183.
[2]M. Del Pizzo,G ......
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