机械磨削联合铒激光磨削治疗泛发性表皮痣临床观察(2)
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参见附件(2371KB，4页)。
1.2.2 机械磨削治疗：0.5%碘伏消毒后铺无菌单，予拟磨削区域0.2%利多卡因肾上腺素液(1:20万)皮下浸润麻醉生效后，选用BY-Ⅱ型表皮移植白癜风治疗仪电动磨削机头和不锈磨头(山东神思医疗设备公司生产)，转速20 000rpm。采用平推磨、侧磨、圈磨、点磨、侧切磨、斜切磨，磨头顺时针旋转，移动方向由远及近，边磨削边用注射器喷洒生理盐水降温和冲洗皮肤碎屑及渗血。在口唇、眼、鼻周缘磨削时，磨头的长轴应保持与边缘垂直，或移动方向朝向边缘以防止组织翻卷而造成眼、鼻、唇损伤。磨削深度由浅及深，达到真皮网状层浅层为止，并以磨削时皮肤状态来判断所达深度,即到真皮乳头层时可见细胶原纤维及密集针眼状出血，到更深的真皮网状层时则可见网状或波浪状粗的胶原纤维，出血点变少和粗大(见图5)。用1:10万肾上腺素生理盐水纱布压迫创面5～10min，观察创面无明显活动性渗出血，外涂约1mm厚薄层金霉素眼膏，再覆盖灭菌凡士林油纱一层，外加6～8层无菌纱布和棉垫适当加压包扎(外层无菌敷料厚度以渗出液不足以湿透为准)。术后常规口服阿奇霉素0.25g，2次/天，连续3～5天预防感染治疗；肌注止血敏0.5g, 2次/天，连续2天减少和预防术后渗出血(成人患者剂量)。术后视创面渗出具体情况决定换药次数，以外层敷料湿透立即更换为原则。一般2天后首次更换外层敷料，仅保留最底层的凡士林油纱或与其紧密粘连的1～2层纱布，以后每2～3天再更换外层敷料；10～12天创面干燥后可去除外层敷料，仅保留最底层的紧密粘贴的凡士林纱布，切忌将创面凡士林纱布强行撕除，以免引起出血和撕脱新生的表皮导致创面愈合延迟；15～21天左右创面愈合后，凡士林纱布可自行脱落，若仍粘贴紧密，可用灭菌的石蜡油浸透后再分离、揭除。为保护新生皮肤和减少色素沉着，可适当涂搽抗菌素软膏，2周后可涂保护性霜膏；并嘱患者口服VitC 500mg、VitE 50mg，每天3次，连续2周；忌搔抓和过度风吹日晒等刺激，避免接触致敏物质和使用光敏性药物；忌食辛辣刺激性食物，尽量少食用含有铜、铁、银、铋、汞、金及砷等元素的食物，多食含锌元素多的食物。
1.2.3 铒激光磨削治疗：2～3个月后对复发的表皮痣采用2940nm铒激光再次磨削治疗(Fotona欧洲之星激光公司生产)。先在拟治疗区域喷涂表面麻醉剂(如：7%利多卡因气雾剂)并外敷食品保鲜膜20～30min，清洗净喷涂的表面麻醉药物，0.5%洗必泰溶液消毒。操作者和患者均戴好护目镜或眼罩，选用R11手具、光斑直径4mm、短脉宽(SP)模式、能量500～600mJ/cm2，辅予SmartCoolR6风冷系统全程冷却治疗区皮肤，风速3～6档。每次磨削后用蘸有生理盐水的棉签擦拭创面的皮肤碎屑，磨削2～3遍，见创面呈粉红色和少许真皮乳头层小出血点后再磨削1遍即可(见图6)。磨削后嘱患者保持创面干燥，并涂百多邦乳膏2次/天，直至愈合，一般需涂9～12天。若仍有表皮痣少量复发，可2～3个月后重复治疗1次。铒激光磨削治疗后注意事项同机械磨削治疗。
2疗效评定及标准
末次铒激光治疗后6个月复诊，根据表皮痣复发程度，医患双方共同评定疗效。疗效评定标准：80%～100%复发为无效；60%～79%复发为轻度改善；30%～59%复发为中度改善；小于30%复发为显著改善。有效率以轻度改善+中度改善+显著改善计，满意率以中度改善+显著改善计。
3结果
本组19例患者均有疗效，其中轻度改善2例(10.53%)，中度改善6例(31.58%)，显著改善11例(57.89%)；有效率为100%，满意率为89.47%；继发的并发症有色素沉着、色素减退和瘢痕增生各19例、4例和1例。附典型病例治疗后照片(见图7)。
4讨论
目前报道表皮痣的治疗方法有药物治疗、冷冻、皮肤磨削、激光及手术等[6]，药物治疗主要是口服阿维A，联合外用5%氟尿嘧啶注射液(5-Fu)、卤米松乳膏、0.1%他扎罗汀治疗，有一定的疗效[7]。然而，一旦停药，表皮痣将很快反复，而且长期用药又将对机体产生较大的毒性副作用，从而制约了临床广泛、长期应用。冷冻和手术切除仅适用于病损数量少、面积小的局限型表皮痣治疗，而不适用于皮损分布广、面积大的泛发型表皮痣的治疗。皮肤磨削术是一种以机械快速磨削皮肤，直接除去某些体表病变的常用美容外科手术，具有迅速将大片皮损除去，手术层次清楚，易控制深、浅度，术后创面平滑、操作得当及不留瘢痕等优点，磨削深度一般达真皮乳头层，即以创面出现密集点状出血为宜[8]。但针对表皮痣治疗，已有学者报道尽管磨削或刮除深度已达到真皮乳头层之病变层次，但术后仍易复发，疗效差，因此，认为磨削或刮除深度应达真皮深层[6,8]。我们以此为依据，对19例泛发性表皮痣患者进行真皮网状层浅层磨削治疗，大大减少了表皮痣复发，取得了较满意疗效，复发的原因考虑与部分皮损磨削深度不够和病变侵及真皮深层有关。
近年来，随着激光技术的发展，超脉冲CO2激光、铒激光磨削呈现出较好的磨削效果，在表皮肿瘤治疗方面也发挥出了自己的优势，而且并发症相对较少[9]。它们利用激光高能量定向治疗的原理，不仅可以准确掌握磨削的层次以取得精细的磨削效果，而且同时有止血效应。既往临床上主要采用超脉冲CO2激光进行皮肤磨削治疗，它不同于普通CO2激光，它采用高峰值短脉冲技术，能使激光在整个短脉冲期保持高峰值能量，可在瞬间准确地汽化靶组织，且其作用于靶组织的时间短于向周围组织的热扩散时间，因此，可进一步减少组织热损伤和并发症的发生[10]。随着铒激光的面世，以其独特的优势越来越广泛地被应用于临床治疗。
铒激光波长2 940nm，这个波长与水的最大吸收峰值正好相同，因此水对它的吸收能力强，使它每次发射穿透较浅，且热量散失较少，对周围组织的热损伤也较小。每个脉冲铒激光能量可高达500～600mJ/cm2，而脉宽却在数个ms以内，每个脉冲正好汽化约1μm厚的组织，即仅汽化1～2层细胞，而热损伤仅2～4μm深，因此具有更准确的表面汽化功能和更少的热损伤优点[11]。铒激光与CO2激光相比有以下特点[12]：①组织内水吸收率为CO2激光的10～15倍；②汽化组织的能量阈值为1.6 J/cm2，而CO2激光为5 J/cm2；③每个脉冲组织清除深度达10～40μm，热损伤仅5μm，而CO2激光组织清除深度100～120μm，热损伤50～75μm；④对麻醉的依赖小。另外，饵激光磨削在去除皮肤表层损害的同时能完整保留毛囊、皮脂腺、汗腺、上皮突等组织结构，并迅速形成新的表皮，创面愈合快而不形成新的瘢痕[11]。由此可见，铒激光磨削治疗的精确性、方便性和安全性显著优于化学剥脱、普通或超脉冲 CO2激光。
由于表皮痣病变发生于皮肤浅层，所以对泛发性表皮痣首先采用不锈钢磨头行真皮网状层浅层磨削治疗，能大部分去除病变的皮肤组织，大大减少了复发率；2～3个月后对复发的皮损再联合铒激光磨削治疗以巩固疗效，具有方法便捷、疗效肯定和并发症少等优点，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1]赵 辨.临床皮肤病学[M].3版.南京：江苏科学技术出版社，2001:125 ......
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