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编号:12121137
运用整形技术及原则美容性修复鼻外伤(2)
http://www.100md.com 2011年7月1日 肖调立 田道法 刘刚
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    参见附件(2220KB,3页)。

     单纯鼻部皮肤软组织挫裂伤,伤口不大的小儿,亦可在助手和亲属的参与下在门诊手术室局麻下完成清创缝合术;严重鼻外伤、估计手术需时较长(一般指手术超过1.5h)以及非常不合作的小儿,宜在平衡麻醉或全麻下手术。

    2结果

    本组107例患者治疗结果,甲级愈合99例,乙级愈合8例。对其中62例进行了为期0.5~3.5年的随访观察,58例患者远期疗效满意(如图1、2),即鼻部无明显瘢痕及畸形存在,基本看不出曾经发生过鼻外伤;1例患者出现瘢痕增生,予再次手术整形并联合抗瘢痕治疗后,效果达到满意程度;3例严重鼻外伤患者,后期发现1例发生鼻梁塌陷,1例存在鼻中隔偏曲,1例因左侧鼻泪管断裂术后闭塞而出现左下睑水肿和溢泪;前2例予以二次手术修复,再次手术后修复效果满意;鼻泪管闭塞患者转眼科显微手术修复,术后修复恢复。本组患者总体满意率达98.4%。

    3讨论

    美容整形技术是在外科手术技术基础上发展而来的一种更加精细化的外科缝合技术和处理方法。其优点在于所采用的针线细小,缝合精确严密,切口张力被分散转移,修复的伤口符合正常组织层次结构和生理要求,愈合后伤口表面平整,切口缝合线挛缩轻微、瘢痕细小,故在体表伤口修复特别是身体外露部位如头面颈部、四肢外露部位的外伤修复中受到了患者的普遍欢迎,成为当今体表外伤修复技术发展的新趋势[1-3]。

    外鼻是保持面颊立体感和面部轮廓美的重要器官。其解剖特点为[4]:依靠鼻骨和鼻软骨的合理支撑作用而实现面前部的轮廓布局效果;该处组织种类多,结构致密、精巧,血供比较丰富;血管无瓣膜,外部皮肤伸缩性差,大的皮肤缺损不易修复,常需行邻近皮瓣转移或植皮修复;修复后,由于力学分布特征的变化,容易导致各种形式的外形变化。加上外鼻又是面部诸结构中较易因外力作用而受伤的部位,若处理不当,很容易发生各种外鼻畸形,影响面部容貌[5]。

    根据笔者近年来采用美容整形技术修复鼻外伤107例的治疗与随访观察,将其体会总结如下。

    4.1 采用美容整形技术修复鼻外伤时必须遵循鼻外伤的一般处理原则:基本原则是在保持生命体征平稳和呼吸道通畅的前提下尽快止住伤口的较大出血,在修复鼻外伤时应尽量使鼻的解剖结构和外形得到复原。清理鼻部伤口时,应针对鼻骨、鼻软骨、鼻内外软组织的不同特点和损伤程度分别进行妥善处理。一般而言,单纯性鼻部皮肤软组织挫裂伤、较轻的鼻挫裂伤合并鼻骨或(和)鼻软骨骨折而无移位或仅轻微移位者,可在门诊手术室局麻下进行处理;较重、较复杂、污染严重的鼻外伤患者,最好在手术室全麻下手术处理[6]。存在移位的鼻骨骨折,应尽可能达到解剖复位效果[7];鼻骨的粉碎性骨折,应尽量保留较大块的碎骨片及与骨膜相连的骨片,以最大限度地使鼻外形恢复原貌并保持鼻腔通气功能。断裂的鼻泪管、内眦韧带等应尽量对合修复。

    4.2 采用美容整形技术修复鼻外伤的关键是缝合技巧:缝合技术是有效实现美容整形技术修复鼻外伤治疗目标的技术关键。缝合裂开的鼻软骨时,宜用适当粗一点(如4-0~5-0)的美容线,对合要准确,游离的鼻软骨尽量保留并缝合;内外软组织及皮肤的缝合应遵照美容整形缝合技术的基本原则,即:①皮下深层的减张和无张力缝合:在缝合皮下软组织和真皮深层时,选择适当粗一点(如5-0~6-0)的美容线,缝针所扣住的组织要足够多,打结宜紧,线结应埋在缝合层的下面,使伤口张力尽量分散在真皮下和深层组织;②外层皮肤真正实现美容缝合。尽量采用较细(如7-0)的美容线、较小的针距(如3~4mm)和边距(如2~3mm)、准确密切的对合,打结要松紧适度。采用美容缝合时要妥善处理好如下几种情况[8]:①两侧创缘厚薄不等时,应从创缘厚的一侧浅出针,薄的一侧深出针,打结时将薄的一侧向上提,厚的一侧向下压,如此打结可使切口变得平整;亦可采用褥式减张缝合,以使皮肤自然对齐;②处理三角形皮片的尖端时,应从皮肤边缘一侧进针,将缝线同时穿过三角尖端的皮内部分,可避免皮肤尖端因缝线压迫而发生坏死;③两侧创缘长度不等时,可以选择进行同层面上的错位缝合或延长伤口以处理“猫耳朵”。

    4.3 鼻腔内充填和鼻支撑架的安放问题:为达到最佳鼻外形修复效果,无论有无鼻骨或鼻软骨骨折,术后都要在鼻腔内安放膨体或凡士林抗生素纱条,以使鼻腔内支撑效应充填到位,拆线后移除鼻腔内膨体或凡士林纱条时要即时在鼻腔内安放鼻支撑架或硅胶管等支撑鼻腔。因为鼻外伤后,由于局部组织的充血、水肿,致使外鼻的绝对重量增加,容易使鼻中隔因受压而变形。而严重的鼻外伤愈合后,如果瘢痕增生严重,特别是有鼻骨或鼻软骨骨折的患者,更容易因瘢痕的牵拉效应而使得外鼻缓慢变形,因此,拆线后鼻腔内安放支撑架或硅胶管是预防鼻外伤变形的重要一环,由于瘢痕增生成熟需要较长时间,所放置的支撑架或硅胶管时间也要足够长,一般要求至少9~12个月。

    4.4 小儿鼻部外伤的美容缝合要点:小儿头面部外伤临床常见[9],而小儿鼻外伤甚易造成外鼻发育异常后遗症。因此,为了不影响其容貌发育,多数家长均要求实行美容缝合[10]。小儿鼻外伤多为单纯性鼻部皮肤软组织挫裂伤或伴有鼻骨无移位性骨折。自2007年1月以来,我们共接诊5个月~12岁鼻外伤小儿患者55例,其中53例在门诊手术室局麻下完成清创术和美容缝合,而且疗效非常满意。我们的体会是,只要伤口不大,估计手术时间不长(一般不超过1.5 h)和比较合作的小儿,均可在门诊局麻下施行手术,而对于严重鼻外伤、估计手术需时较长(一般指手术超过1.5 h)以及特别不合作的小儿,宜在平衡麻醉或全麻下进行手术。在门诊局麻下对小儿进行手术时,应妥善固定患儿头部、四肢和躯干,要求有患儿亲属在手术现场,以安慰患者使无恐惧感,有效配合手术的进行。同时,手术者的心理素质好、技术操作熟练,是实现手术目标的基本要求。

    [参考文献]

    [1]熊凌云,孙家明,杨杰.局麻下面部浅表外伤的急诊美容清创缝合[J].中国美容医学,2010,19(9):1386-1388.

    [2]肖建华,刘海潮,常红,等.颜面部软组织外伤的急诊美容修复[J].中国美容医学,2010,19(7):993-995.

    [3]李安平,朱占魁,张浩.美容外科处理头面部外伤回顾性研究[J].中国美容医学,2009,18(5):722-724.

    [4]孔维佳主编.耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京:人民卫生出版社,2005,7-14.

    [5]陈东,王珮华,石润杰,等.97例开放性鼻外伤的功能和形态重建[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2010,16(5):366-369.

    [6]张民,姬长友,陈继川,等.鼻和鼻窦外伤的诊治体会[J].创伤外科杂志,2010,12(3):206-207.

    [7]王华,徐洲,陈东,等.CT三维重建技术在鼻外伤畸形的应用[J] ......

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